Критерии дифференциального диагноза ВГ с подпеченочными калькулезными желтухами

-Преимущественное развитие у женщин постклимактерического возраста

-Указания в анамнезе о приступах печеночной колики и иной патологии желчных путей в прошлом.

-Низкая толерантность к жирной и жареной пище.

-Появление желтухи после очередного болевого приступа с повышением температуры, ознобом, рвотой.

-Отсутствие характерного преджелтушного периода.

-Выраженная болезненность при пальпации правого подреберья.

-Болезненность при поколачивании по правой реберной дуге (симптом Ортнера).

-Отсутствие увеличения селезенки.

-При исследовании крови нейтрофильный лейкоцитоз,

При всех рассматриваемых вариантах подпеченочной желтухи моча темноокрашенная, положительные реакции на желчные пигменты и желчные кислоты; при вирусном гепатите, кроме того, отмечается положительная реакция на уробилин, тогда как при желтухах опухолевого и калькулезного генеза реакция на уробилин отрицательная.

При дуоденальном зондировании у больных холестатическим вариантом вирусного гепатита дуоденальный сок окрашен, а при подпеченочных желтухах он бесцветный, порции В и С получить не удается.

При обзорной рентгенографии области печени у больных с холестатическим вариантом вирусного гепатита особых изменений выявить не удается, при новообразованиях иногда отмечается уплотнение головки поджелудочной железы, при калькулезном холецистите выявляются конкременты в желчном пузыре. При рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта у больных вирусным гепатитом В изменения не выявляются, при новообразованиях желудка и двенадцатиперстной кишки отмечаются деформация контуров кишки и пилорической части желудка, расширение подковы двенадцатиперстной кишки и другие рентгенологические признаки опухолей.

При холецистографии у больных холестатическим вирусным гепатитом В изменения не выявляются, при опухолевых желтухах отмечается расширение внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря с дефектом наполнения в дистальной трети общего желчного протока. При калькулезной механической желтухе также наблюдается резкое расширение внепеченочных желчных протоков, могут быть округлые дефекты наполнения в терминальном отделе общего и печеночного желчных протоков.

Ценные данные для дифференциальной диагностики дает ультразвуковое исследование. У больных с холестатическим вариантом вирусного гепатита В выявляется лишь увеличение размеров печени с диффузным ее изменением, без патологических изменений со стороны билиарной системы. При обтурации опухолями определяются резкое расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, увеличение размеров желчного пузыря, опухолевидное изменение головки поджелудочной железы. При калькулезных желтухах также расширены желчные протоки, а в полости желчного пузыря и в просвете протоков обнаруживаются желчные камни. Этот метод является одним из наиболее информативных для дифференциальной диагностики механических желтух.

7. Задания для усвоения темы занятия:

1.Контрольные вопросы:

1. Обмен билирубина в организме человека.

2. Классификация желтух.

3. Критерии диагностики надпеченочных желтух.

4. Дифференциальный диагноз вирусных гепатитов.

5. Желтухи при инфекционных заболеваниях различной этиологии.

5. Токсические гепатиты.

6. Подпеченочные желтухи.

7. Критерии диагностики вирусных гепатитов с заболеваниями, сопровождающимися механической желтухой.

2. Ситуационные задачи:

Задача 1:

Врач «скорой помощи» осматривает больную Ж., обратившуюся в связи «с очень плохим самочувствием». Больной 40 лет, по профессии - медсестра. В течение 2-х недель отмечает слабость, потливость, резкое снижение работоспособности, боли в крупных суставах, особенно ночью. В последние дни постоянное чувство тошноты, исчез аппетит, появилась головная боль и головокружение, потемнела моча. Температура не повышалась. Неоднократно обращалась к участковому врачу и к терапевту по месту работы. Плохое самочувствие объясняли переутомлением, и больная продолжала работать. Вчера родственники заметили желтушность склер. Сегодня вследствие еще большего ухудшения самочувствия (усилилось головокружение, появилось «мелькание мушек» перед глазами) была вызвана «скорая помощь».

Объективно: вялая, заторможенная, тремор рук. Дважды было носовое кровотечение. Температура тела 36,3ºС. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Суставы не изменены. Живот мягкий, слегка вздут. Печень у реберной дуги, мягкая, верхний край - на уровне 7-го ребра. Селезенка не пальпируется. В легких и сердце - без особенностей. АД 90/70 мм.рт.ст. Пульс-100 уд/мин. Моча цвета пива, кал ахоличный.

ЗАДАНИЕ.

1.Поставьте развернутый диагноз.