Функции документирования

- клиническая: своеобразная "история болезни", в которой есть все, начиная от жалоб и симптомов до хода лечения и перечисления тех средств и методов, которые при этом были использованы;

- профессиональная: сбор информации служит средством повышения профессионализма специалиста;

- организационная: стимулирует специалиста к реализации определенной системы организационных мер;

- административная: обеспечение центра информацией о работе всех отделений и специалистов и т.д.

Ведение документации начинается с письменного оформления "договора", "соглашения" или "контракта" с клиентом. В документе фиксируются цели совместной работы, методы ее осуществления, готовность клиента сообщить о себе необходимую информацию. В дальнейшем могут вноситься изменения в условия первого соглашения. Но сотрудничество начинается именно с оформления первого документа. Он очерчивает сферы ответственности сторон, что исключает возможность превращения документации в своего рода "досье", которое ведется без ведома и участия клиента в нарушение его человеческих прав.

Состав "личного дела" клиента:

- база данных о клиенте, его семье, условиях жизни, перечень проблем. Эта информация собирается во время приема, посещения на дому, в виде справочной информации, обследования, заполнения бланков, форм;

- информация о ходе совместной работы по решению проблемы - принятие решений, результаты обсуждения, официальные распоряжения и т.д.;

- заключительная запись о достигнутом результате, выводы, резюме.

Основные виды документирования:

- повествовательное изложение проблемы со слов клиента, других участников взаимодействия (субъективная информация);

- повествовательное описание с элементами анализа, обобщения, предварительных выводов (аналитическая информация);

- результаты тестирования, анкетирования, всевозможные справки, свидетельства (объективная информация);

- планы и программы действий, протоколы, заявленные обязательства, характеристики, доверенности, составленные по определенной форме (деловая тактическая информация);

- отчетные документы (о проделанной работе, о получении денежных сумм и т.п.) выводы комиссий, акты обследования (информация, фиксирующая результаты).

Основные формы документирования:

- свободная, не требующая для усвоения никаких правил (характерна для описательного документирования);

- создаваемая по правилам и стандартам - протоколы, справки, контракты, характеристики, решения, заявления и т.п.;

- создаваемая по заранее заданным шаблонам, бланкам с помощью коротких ответов, отметок и т.д.

- аудио и видеозаписи.

Основные принципы ведения документации:

- принцип полноты в формировании данных о клиенте и процессе решения его проблем (с ним связано рассмотрение документации как "базовой", всесторонней, тщательно и точно подобранной информации, которую можно использовать для решения разных задач);

- принцип умеренности (представление информации в сжатой, сдержанной, экономной, удобной для работе форме);

- принцип фрагментарности (отказ от тотальности в отражении проблем клиента, представление их в виде "ключевых", значимых моментов);

- принцип накопления безоценочной и эмоционально нейтральной информации о клиенте и других участниках, исключающей опасность стигматизации, наклеивания ярлыков и т.д. из-за собственных негативных установок.