2015-01-30
525
В рутинной клинической практике функция почек оценивается на основании определения уровня сывороточного креатинина, измеренного или рассчитанного клиренса креатинина и скорости клубочковой фильтрации, а так же экскреции альбумина с мочой.
Креатинин является одним из конечных продуктов азотистого обмена и постоянной составной частью мочи. Содержание креатинина в сыворотке крови зависит от многих факторов.
Таблица 7. Факторы влияющие на концентрацию креатинина в сыворотке крови (Ж.Д. Кабалава, С.В. Виллевальде)
| Фактор | Эффект | Механизм/коииентарий |
| Возраст | Снижает | Уменьшение образования креатина вследствие возрастного снижения мышечной массы |
| Женский пол | Снижает | Более низкая мышечная масса по сравнению с мужчинами |
| Вегетарианская диета | Снижает | Уменьшение образования креатина |
| Потребление мяса | Увеличивает | Транзиторное увеличение образования креатинина, как правило, нивелирующееся транзиторным увеличением СКФ |
| Развитая мускулатура | Увеличивает | Большая мышечная массы ± увеличение потребления белка с пищей |
| Недостаточное питание/неразвитая мускулатура/ампутации | Снижает | Сниженная мышечная масса ± низкое поступление белка с пищей |
| Ожирение | Не изменяет | Избыточное количество жировой ткани без увеличения мышечной массы не увеличивает продукцию креатинина |
| Триметоприм, циметидин, фибраты (за исключением гемфиброзила) | Увеличивает | Снижение канальцевой экскреции креатинина |
| Цефалоспорины | Увеличивает | Взаимодействие с солями пикрата |
Креатинин, циркулирующий в крови, образуется в мышечной ткани. Скорость образования креатинина выше у мужчин, у молодых и у лиц негроидной расы. Мышечное истощение и низкобелковое (вегетарианское) питание сопровождаются снижением образования креатинина. Поэтому у таких пациентов даже при снижении СКФ уровень креатинина сыворотки может быть в пределах нормы. Вместе с тем креатинин свободно фильтруется в клубочках и секретируется в проксимальных канальцах. Следовательно, количество креатинина, экскретированного в мочу, является суммой профильтрованного и секретированного креатинина. Это приводит к завышению СКФ, определенной по клиренсу креатинина, на 10-40% у здоровых лиц. Помимо почечного пути выведения креатинина существует внепочечная его экскреция.У людей с нормальной функцией почек внепочечная экскреция креатинина минимальна. У пациентов с хроническим заболеванием почек она увеличивается, а у пациентов с тяжелым снижением функции почек до двух третей общей суточной экскреции креатинина может происходить за счет его внепочечной элиминации.
|
|
|
При нормальном креатинине сыворотки возможны значительные колебания СКФ, особенно у пожилых. По мере старения уменьшаются и мышечная масса, и клиренс креатинина. При этом сывороточный уровень креатинина остается неизменным, что не означает неизменную функцию почки.
|
|
|
Таким образом, повышенный креатинин сыворотки не является чувствительным показателем сниженной СКФ. Только у 60% больных со сниженной СКФ имеется повышенный креатинин сыворотки. Иначе говоря, 40% лиц со сниженной СКФ имеют уровень креатинина сыворотки в пределах нормы для данной лаборатории. Таким образом, концентрацию креатинина сыворотки саму по себе не следует использовать для оценки функционального состояния почек.
Скорость клубочковой фильтрации. «Золотым стандартом» определения СКФ является клиренс инулина. Разработан и ряд альтернативных методов оценки СКФ (клиренс экзогенных радиоактивных меток (1251-иоталамат и 99mTc-DTPA), капиллярный электрофорез) которые также дороги и труднодоступны в рутинной практике.
Наиболее широко используемый метод оценки СКФ в клинической практике основан на 24-часовом клиренсе креатинина или на определении концентрации креатинина сыворотки с использованием расчетных формул, которые практически так же надежны как и проба Реберга. Исключением является определение СКФ у лиц с необычной диетой (вегетарианцы), беременных, при крайних значениях возраста, тяжелой белково – энергетической недостаточности, заболеваниями скелетных мышц, параплегией и тетраплегией, острой почечной недостаточностью, перед назначением нефротоксичных препаратов, если мышечная масса необычно велика или мала (у атлетов или истощенных лиц). В этих ситуациях проба Реберга может дать лучшую оценку СКФ, чем предсказывающие формулы.
У взрослых наиболее широко используются формула Кокрофта-Голта (Cockroft-Gault) и уравнение, полученное в исследовании MDRD. Для оценки СКФ у детей применяются формулы Шварца (Schwartz) и Кунаха-Барра (Counahan-Barratt), использующие произведение константы и роста ребенка, деленное на креатинин сыворотки.
Мочевина. О тяжести нарушения функции почек можно судить не только по уровню эндогенного креатинина, но и по концентрации мочевины и остаточного (небелкового) азота в сыворотке.У здорового человека содержание мочевины в крови колеблется от 2,5 до 7,5 ммоль/л. Однако нужно учитывать, что уровень мочевины может транзиторно повышаться и при нормальной функции почек при перегрузке белком, обезвоживании и гиперкатаболизме. Стойкое повышение концентрации мочевины в сыворотке, как и креатинина, наблюдается при снижении СКФ ниже 40% нормы. При ограничении белка в рационе больного ХПН определяется снижение уровня мочевины в крови, при этом не происходит увеличивается СКФ и не уменьшается уровень креатинина. При ХПН снижается выделение мочевины с мочой (норма 20—35 г/сутки).
Определению уровня остаточного азота в диагностике ХПН не придается большого значения.
Нарастание концентрации индикана в крови характерно для ХПН и отражает тяжелое нарушение функции почек.
Повышение уровня мочевой кислоты с развитием симптомов подагры может наблюдаться при далеко зашедшей почечной недостаточности.
Мочевой синдром при ХПН обусловлен заболеванием, лежащим в основе ХПН, однако общими проявлениями его, как правило, являются: альбуминурия, цилиндрурия; микрогематурия; лейкоцитурия (при ХПН, обусловленной хроническим пиелонефритом) и изогипостенурия. Микроальбуминурия ( МАУ) является результатом внутрипочечных гемодинамических изменений, связанных с повышением АД, эндотелиальной дисфункцией, гуморальными факторами. МАУ является ранним, сильным и независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности и прогрессирования почечной недостаточности. В популяционном исследовании PREVEND продемонстрирована прямая связь между уровнем протеинурии и сердечно-сосудистой и несердечной смертностью.
|
|
|
Изменения показателей общего анализа крови характеризуются прогрессирующей гипорегенераторной анемией, лейкоцитозом (иногда с токсической зернистостью нейтрофилов), тромбоцитопенией (она может обусловить развитие геморрагического диатеза).
Уменьшение размеров почек с истончением паренхиматозного слоя, определяемое при проведении компьютерной томографии, ультразвуковом исследовании и обзорной рентгенограммы почек имеет существенное значение в постановке диагноза ХПН. При ХПН, развивающейся на фоне амилоидоза и поликистоза, уменьшение размеров не так выражено, как при гломеруло- и пиелонефрите. Нормальные размеры почек при нарастающих признаках ХПН могут свидетельствовать в пользу обострения патологического процесса в почках и некоторой обратимости признаков ХПН при адекватной и настойчивой терапии.
