Черепно-мозговая травма

В МП-охране потребность возникает в силу неразрывности многих природных объектах на смежных территориях государств. Такие природные объекты как атмосферный воздух требуют коллективного подхода к регулированию загрязнений. Основная проблема в разрешении конфликта между государствами в результате экологических катастроф – отсутствие в международных актах конкретных положений подсчета причиненного ущерба. Однако по ряду загрязнений существуют специальные источники:

1. Брюссельская конвенция 1969 г. «О гражданской ответственности за загрязнение нефтью» - согласно ней каждое государство берет на себя обязательство по страхованию рисков при перевозке по морю сырой нефти и нефтепродуктов объемом более 2000 тонн. Конвенция устанавливает предел ответственности – 210 млн. золотых франков (из расчета 2000 золотых франко на 1 регистровую тонну нефти).

2. Женевская конвенция 1989 г. «О гражданской ответственности за ущерб, причиненный при перевозке опасных грузов автомобильным, железнодорожным и внутренним водным транспортом».

3. Конвенция 1977 г. «О запрещении военного или любого другого враждебного использования средств воздействия на окружающую среду» - прецеденты в истории уже были. Например, в ходе ирако-кувейтской войны Ирак умышленно бомбил нефтевышки. Резолюция ООН от 3.04.1991 г. обязала иракскую сторону возместить Кувейту причиненный ОС ущерб в размере 1/4 доходов от объема добычи нефти. Во Вьетнаме американцы уничтожали джунгли напалмом и т.д.

Международное преступление по охране ОС – это деяние, вызвавшее тяжкие последствия для ОС государств как потерпевшей стороны. Такое определение сформулировано Международной комиссией по преступлениям.

Международный экологический суд был создан в июле 1993 г. на основе Камеры по экологическим вопросам, которая входила в состав Международного Суда экологического арбитража и примирения. В состав нового Международного экологического суда входит 29 юристов-экологов из 24 стран мира.

Международные конференции по охране ОС

Первопричиной созыва международных конференций по обсуждению глобальных проблем по охране ОС были многочисленные факты загрязнения ОС промышленностью.

1. 1972 г. – Конференция в Стокгольме по охране ОС – принята Декларация принципов и План действий.

2. 1992 г. – Конференция в Рио-де-Жанейро – участвовало 178 государств, из которых 114 деклараций возглавляли первые лица (это самая крупная конференция по охране ОС). По результатам работы были приняты 3 документа:

А. Декларация по охране среды и развитию.

Б. Повестка дня на XXI век.

В. Принципы в отношении рационального использования, сохранения всех видов лесов (принципы лесоводства).

Также на конференции в Рио подписаны две конвенции:

А. Конвенция о биоразнообразии.

Б. Конвенция об изменении климата.

3. 2002 г. – Конференция в Йоханесбурге.

4. 2010 г. – планировалась, но не состоялась конференция в Копенгагене.

Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма — повреждение костей черепа и/или мягких тканей (мозговые оболочки, ткани мозга, нервы, сосуды).

В биомеханике Ч.-м. т. одновременно действует комплекс первичных факторов, среди которых ведущими являются:

· ударная волна, распространяющаяся от места приложения травмирующего агента к голове через мозг к противоположному полюсу с быстрыми перепадами давлении в местах удара и противоудара;

· ударный эффект костно-черепной деформации,

· а также резонансная кавитация,

· гидродинамический толчок, когда в момент травмы цереброспинальная жидкость устремляется из сравнительно широких полостей желудочков в межжелудочковые отверстия, водопровод мозга и др.;

· перемещение и ротация больших полушарий относительно более фиксированного ствола мозга при травме ускорения — замедления с натяжением и разрывом аксонов.

Черепно-мозговая травма в зависимости от ее тяжести и вида приводит к различным по степени и распространенности первичным структурно-функциональным повреждениям мозга на субклеточном, клеточном, тканевом и органном уровнях и расстройству центральной регуляции функций жизненно важных систем организма.

· В ответ на повреждение мозга возникают нарушения мозгового кровообращения, ликвороциркуляции, проницаемости гематоэнцефалического барьера.

· Вследствие избыточного обводнения клеток мозга и межклеточных пространств развивается отек и набухание мозга, что вместе с другими патологическими реакциями обусловливает повышение внутричерепного давления.

· Развертываются процессы смещения и сдавления мозга, которые могут приводить к ущемлению стволовых образований в отверстии мозжечкового намета либо в затылочно-шейной дуральной воронке.

· Это, в свою очередь, вызывает дальнейшее ухудшение кровообращения, метаболизма и функциональной активности мозга.

· Неблагоприятным вторичным фактором поражения мозга является его гипоксия вследствие нарушений дыхания или кровообращения.

Принципы классификации черепно-мозговой травмы

Классификация ЧМТ основывается на ее биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде лечения, а также исходе травмы.

По биомеханике различают следующие виды ЧМТ:

• ударно-противоударная (ударная волна распространяется от места полученного удара и проходит через мозг к противоположной стороне с быстрыми перепадами давления);
• ускорения-замедления (перемещение и ротация больших полушарий по отношению к более фиксированному стволу мозга);
• сочетанная (одновременное воздействие обоих механизмов).

По виду повреждения:

• очаговые (характеризуются локальными макроструктурными повреждениями мозгового вещества за исключением участков разрушений, мелко- и крупноочаговых кровоизлияний в области удара, противоудара и ударной волны);
• диффузные (натяжение и распространение первичными и вторичными разрывами аксонов в семиовальном центре, мозолистом теле, подкорковых образованиях, стволе мозга);
• сочетанные (сочетание очаговых и диффузных повреждений головного мозга).

По генезу поражения:

• первичные поражения: очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные повреждения, первичные внутричерепные гематомы, разрывы ствола, множественные внутримозговые геморрагии;

• вторичные поражения:

1. вследствие вторичных внутричерепных факторов (отсроченных гематом, нарушений ликворо- и гемоциркуляции вследствие внутрижелудочкового или субарахноидального кровоизлияния, отека мозга, гиперемии и др.);
2. вследствие вторичных внечерепных факторов (артериальная гипертензия, гиперкапния, гипоксемия, анемия и др.)

По типу ЧМТ:

• изолированная (отсутствие каких-либо внечерепных повреждений);
• сочетанная (внечерепные повреждения в результате механической энергии);
• комбинированная (одновременное воздействие различных энергий: механической и термической/лучевой/химической).

По характеру:

• закрытая:

• повреждения, не нарушившие целостность кожных покровов головы;

• переломы костей свода черепа без повреждения прилежащих мягких тканей

• открытая проникающая ЧМТ — без повреждения твердой мозговой оболочки,
• открытая проникающая ЧМТ — с повреждением твердой мозговой оболочки.

Закрытая черепно-мозго­вая травма (ЗЧМТ) — поврежде­ние черепа, мозга, его оболочек и со­судов, при которых либо нет повреж­дений мягких тканей головы, либо эти повреждения (раны, ссадины) не про­никают глубже тканей апоневроза (т. е. содержимое полости черепа не сооб­щается с внешней средой).

Переломы костей свода черепа, не сопровожда­ющиеся ранением мягких тканей и апоневроза, относятся к ЗЧМТ.

Открытая черепно-мозго­вая травма (ОЧМТ) — поврежде­ние черепа и головного мозга с про­никающими под ткани апоневроза ранами мягких тканей головы;

либо пе­реломами основания черепа, прохо­дящими через придаточные пазухи носа или пирамиду височной кости, сопровождающимися кровотечением и ликвореей (из наружного слухового прохода или носа). При этом создает­ся угроза для проникновения раневой инфекции в полость черепа к мозгу и его оболочкам и развития гнойных ос­ложнений — гнойного менингита, менингоэнцефалита, абсцесса головно­го мозга.

По тяжести ЧМТ делят на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую.

При соотнесении этой рубрикации со шкалой комы Глазго легкую черепно-мозговую травму оценивают в 13-15, среднетяжелую – в 9-12, тяжелую – в 8 баллов и менее.

· Легкая черепно-мозговая травма соответствует сотрясению и ушибу мозга легкой степени,

· среднетяжелая — ушибу мозга средней степени,

· тяжелая — ушибу мозга тяжелой степени, диффузному аксональному повреждению и острому сдавлению мозга.

По механизму возникновения ЧМТ:

• первичная (воздействию на мозг травмирующей механической энергии не предшествует какая-либо церебральная или внецеребральная катастрофой);
• вторичная (воздействию травмирующей механической энергии на мозг предшествует церебральная или внецеребральная катастрофа).

ЧМТ у одного и того же пациента может происходить впервые или повторно (дважды, трижды).

Выделяют следующие клинические формы ЧМТ:

• сотрясение мозга;
• ушиб мозга легкой степени;
• ушиб мозга средней степени;
• ушиб мозга тяжелой степени;
• диффузное аксональное повреждение;
• сдавление мозга.

В течении ЧМТ выделяют 3 базисных периода: острый, промежуточный и отдаленный.

Временная протяженность периодов течения черепно-мозговой травмы варьирует в зависимости от клинической формы ЧМТ:

• острый – 2-10 недель,
• промежуточный – 2-6 месяцев,
• отдаленный при клиническом выздоровлении – до 2 лет.