Общие принципы обработки ран черепа

Ранения черепа делят на проникающие и непроникающие. Проникающие сопровождаются разрывом твердой мозговой оболочки и составляют 25% всех ранений с летальностью 20-21%. Непроникающие ранения протекают без повреждения твердой мозговой оболочки и составляют 72% от всех ран черепа с летальностью 3,3%.

В зависимости от характера ранения, разной будет и тактика хирурга.

Все ранения черепа подлежат оперативному лечению, за исключением очень поверхностных ран кожи головы без повреждения апоневроза, а также тяжелые иноперабельные ранения. Кпоследним принадлежит ранение черепа с резко выраженными ствольными расстройствами, расстройством дыхания (типа Чейн-Стокса и Кусмауля).

Первичная хирургическая обработка ран черепа дает лучшие результаты, когда проводится в наиболее ранние сроки после ранения. Обработка раны в первые трое суток со времени ранения относится к ранней первичной обработке. После 4-6 суток – ранняя отсроченная обработка, больше 6 суток – поздняя обработка.

Цель первичной хирургической обработки раны это: опорожнение раневогоканала, удаления костных и металлических осколков; создание оптимальных условий для заживления раны путем высекания травмированных и нежизнеспособных краев раны (мягких тканей и кости); остановки кровотечения; предупреждение проникновения в рану вторичной инфекции (наложение асептической повязки).

Независимо от того, проникающее или не проникающее ранение черепа, техника первичной хирургической обработки достаточно типичная.

1) Перед операцией волосы сбривают и осторожно моют теплой водой с мылом или слабым раствором нашатыря. Бритье проводит по всей поверхности головы, чтобы не пропустить мелких ран черепа. Дальше кожу обезжиривают и обрабатывают настойкой йода. Операцию можно делать под местной анестезией или под наркозом. После изоляции раны стерильным бельем, последнее фиксируют к коже, чтобы предупредить возможное смещение белья и загрязнение операционной раны.

2) После этого расчетливо поврежденые и некротизированые мягкие ткани по краям раны отсекают. Некротизированная ткань служит средой для размножения микрофлоры. При выборе разреза учитывают форму раны, место ее локализации, радиальное направление сосудов и нервов.

Во время рассекания мягких тканей временную остановку кровотечения ассистент и хирург проводят путем прижатия сосудов пальцами к кости по бокам от линии разреза. Конечную остановку кровотечения осуществляют путем наложения нейрохирургических зажимов с последующей коагуляцией сосудов или их перевязкой. При ранении только мягких тканей высекания краев раны проходит послойно, с целью сохранения надкостницы. Избыточное обнажение кости может осложниться остеомиелитом. При наличии дефекта кости иссечение краев раны мягких тканей осуществляют одномоментно на всю глубину к кости.

3) Костную рану обрабатывают обычно резекционным способом. Раздробленные небольшие переломы очищают сначала от мелких осколков, а дальше дефект кости постепенно расширяют кусачками к появлению твердой мозговой оболочки.

Когда на кости есть только трещина с явлениями выраженных и менингеальных синдромов, то с целью ревизии полости черепа приходится делать трепанационное отверстие (дрелью), а впоследствии расширять его кусачками Люера или Борхарда. Надкостница, конечно, от краев раны отслаивают и сдвигают распаторомФарабефа на периферию. Нужно всегда помнить, что кость без надкостницы может поддаваться секвестрации.

Кровотечение из диплоетических вен останавливают путем втирания осколков кости, коагуляции, раздавливания кости кусачками или втиранием воско-парафиновой пасты (воск –5,0, парафин – 5,0, вазелиновое масло – 1,0).

Нужно помнить, что кость свода черепа регенерирует очень медленно, слабо, и дефекты больше 1 см самостоятельно закрыться не могут, поскольку надкостница на черепе не имеет камбиального слоя. В последнее время появились работы экспериментального характера, которые свидетельствуют, что кость может регенерировать при условиях уменьшение давления мозга на кость.

4) Твердую мозговую оболочку при надрывах высекают. При этом необходимо обратить внимание на кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки. Остановки ее достигают путем прошивки и перевязки центрального и периферического отделов тонким шелком или капроном. В случае повреждения синусов кровотечение останавливают путем тампонады марлевым шариком (временно), мышцей на сосудистой ножке (конечная остановка), перевязкой синуса шелковой лигатурой.

Стоит заметить, что перевязку сигмовидной пазухи можно проводить до роландовой борозды, перевязка дистальнее от этой борозды угрожает нарушением кровообращения в мозге. Анастомозы через вены Лаббе и Тролеране достаточны. А потому при ранении синуса в задних отделах остановку кровотечения осуществляют путем пластики синуса за методом М.Н. Бурденка. Возможна пластика и другими лосуглами – апоневрозом, фасцией.

5) Особенное место занимает обработка мозгового вещества. Высекание краев ее раны недопустимое. Обычно тромб раневого канала (костные обломки, сгустки крови и детрита) удаляют очень осторожно. С этой целью наиболее рациональным является повышение внутричерепного давления, которое может быть достигнуто при покашливании или потугах раненого, а в случаях, когда раненый без сознания – путем непродолжительного пережатия внешних яремных вен.

В комбинации с промыванием глубоких частей раны с помощью резинового баллона нередко удается полностью очистить неглубокий раневой канал. Если есть свободно лежащий обломок, то его удаляют пинцетом. Насильственное удаление обломков не рекомендуется.

Кровотечение из сосудов мягкой мозговой оболочки и вещества мозга останавливают путем наложения серебряных клипс, тампонированием гемостатической губкой или промыванием раны мозга 3% раствором перекиси водорода.

6) в зависимости от характера раны, а также срока и радикализма ее хирургической обработки, последняя заканчивается зашиванием кожных покровов или открытым ведением раны под повязкой. Иногда рану ведут открытой под повязкой Микулича-Гойхмана, которую снимают лишь через 2-3 недели.

Недостатком первичной хирургической обработки ран черепа является наличие постоянного костного дефекта, но он может быть закрыт в дальнейшем с помощью краниопластики.

Череп человека (рис. 3 — наружная поверхность основания черепа; рис. 4 — внутренняя поверхность основания черепа):

1 — верхняя челюсть;

2 — скуловая кость;

3 — клиновидная кость;

4 — височная кость;

5 — теменная кость;

6 — затылочная кость;

7 — сошник;

8 — небная кость;

9 — лобная кость;

10 — решетчатая кость.

Рис. 27. Схема образования наиболее характерных переломов костей основания черепа.

Для травмы головы тупым предметом спереди наиболее характерно повреждение глазничной части лобной кости в виде продольных трещин, распространяющихся в направлении турецкого седла, а также разрушение решетчатой кости. Удар значительной силы вызывает перелом чешуи лобной кости (особенно при травме тупогранными предметами), а трещины из передней черепной ямки, распространяясь в направлении удара, переходят в среднюю и даже заднюю черепные ямки.

Следует указать, что переломы костей основания черепа возникают чаще при ударе в затылочную область, а при ударах в лобную — переломы свода черепа. Биомеханические свойства целого черепа таковы, что его основание деформируется в большей степени при ударе в затылок, чем при ударе в лоб (рис. 27).

При ударе тупым предметом в затылочную область возникает перелом чешуи затылочной кости, который распространяется в направлении удара, вовлекая в процесс деформации кости не только свода, но и основания черепа. При значительной силе удара перелом может распространяться в среднюю и даже переднюю черепные ямки.
При резком ударе в затылочную область предметом с широкой плоской ударяющей поверхностью (в том числе и при падении на плоскость из положения стоя) в передней черепной ямке могут возникать изолированные трещины и переломы глазничной части лобной кости вследствие инерционного давления содержимого глазницы, возникающего в момент удара.

Воздействие тупым предметом в диагональном направлении может вызвать перелом костей не только свода, но и основания черепа в том же направлении (рис. 28).
В прямой связи с переломами костей свода и основания черепа находятся повреждения вещества головного мозга. При высокой прочности костей свода черепа (брахиокрания и относительно толстые кости свода черепа) головной мозг страдает в большей степени, нежели при тех же условиях травмы и пониженной прочности черепа, поскольку часть энергии удара расходуется на разрушающую деформацию костной ткани. Локализация и характер повреждения головного мозга в значительной степени зависят от направления и силы удара, а также и от конфигурации черепа.

Наибольшие повреждения в виде ушиба мозговой ткани, внутримозговых, субарахноидальных, суб- и эпидуральных гематом происходят прежде всего в проекции направления удара, т. е. в зоне удара и на противоположной месту удара стороне (противоудар).

1 - подушка левого таламуса; 2 - подушка правого таламуса; 3 - внутренние мозговые вены; 4 - валик мозолистого тела; 5 - большая мозговая вена; 6 - задняя вена мозолистого тела; 7 - нижний сагиттальный синус; 8 - прямой синус; 9 - серп мозга; 10 - намет мозжечка; 11 - сток синусов; 12 - поперечный синус; 13 - верхний сагиттальный синус; 14 - верхняя вена червя; 15 - нижняя вена червя; 16 - серп мозжечка и затылочный синус; 17, 19 - нижние вены мозжечка; 18 - верхняя вена мозжечка; 20 - вена мозжечково-мозговой цистерны; 21 - задняя спинномозговая вена; 22 - четвертый желудочек; 23 - передняя спинномозговая вена; 24 - мозжечковые ножки; 25 - вена латерального кармана четвертого желудочка; 26 - вена продолговатого мозга; 27 - латеральная вена моста; 28 - каменистая вена; 29 - мосто-среднемозговая вена; 30 - передняя мозговая вена; 31 - глубокая средняя мозговая вена; 32 - латеральная среднемозговая вена; 33 - ножковая вена; 34 - базальная вена

1 - грануляции паутинной оболочки;

2 - верхняя мозговая вена;

3 - твердая мозговая оболочка;

4 - эпидуральное пространство;

5 - паутинная оболочка;

6 - подпаутинное пространство;

7 - сосудистая оболочка;

8 - средние менингеальные артерия и вена;

8 - поверхностные, средние и глубокие височные артерия и вена; 9 - поверхностная, средняя и глубокая височные вены; 10 - средние, поверхностные и глубокие вены мозга; 11 - верхняя таламостриарная, верхняя ворсинчатая вена и сосудистое сплетение бокового желудочка; 12 - нижний сагиттальный синус; 13 - боковая лакуна; 14 - лобная и теменная ветви поверхностной височной артерии; 15 - лобная и теменная ветви поверхностной височной вены;

16 - эмиссарная вена; 17 - верхний сагиттальный синус;

18 - диплоические вены

Рис. 205. Синусы твердой мозговой оболочки, вид сзади:

1 - верхний сагиттальный синус;

2 - сток синусов;

3 - поперечный синус;

4 - сигмовидный синус;

5 - затылочный синус;

6 - позвоночная артерия;

7 - внутренняя яремная вена

1 - верхние челюсти; 2 - нёбные кости; 3 - скуловая кость левая; 4 - клиновидная кость; 5 - затылочная кость; 6 - височная кость правая; 7 - сошник

Рис. 38. Наружное основание черепа (цветом выделена подвисочная ямка):

1 - костное нёбо; 2 - хоана; 3 - медиальная пластинка крыловидного отростка; 4 - латеральная пластинка крыловидного отростка; 5 - подвисочная ямка; 6 - овальное отверстие; 7 - остистое отверстие; 8 - глоточный бугорок; 9 - сосцевидный отросток; 10 - наружный затылочный гребень; 11 - нижняя выйная линия; 12 - верхняя выйная линия; 13 - наружный затылочный выступ; 14 - большое отверстие; 15 - затылочный мыщелок; 16 - яремная ямка; 17 - шилососцевидное отверстие; 18 - шиловидный отросток; 19 - нижнечелюстная ямка; 20 - наружная апертура сонного канала; 21 - скуловая дуга; 22 - подвисочный гребень; 23 - рваное отверстие

а - анатомические образования внутреннего основания черепа:

1 - слепое отверстие; 2 - петушиный гребень; 3 - глазничная часть лобной кости;

4 - передняя черепная ямка; 5 - предперекрестная борозда; 6 - бугорок седла; 7 - зрительный канал;

8 - гипофизарная ямка; 9 - большое крыло клиновидной кости;

10 - круглое отверстие; 11 - овальное отверстие; 12 - рваное отверстие; 13 - остистое отверстие;

14 - каменисто-затылочная щель;

15 - внутреннее слуховое отверстие; 16 - борозда нижнего каменистого синуса;

17 - яремное отверстие; 18 - канал подъязычного нерва;

19 - большое отверстие; 20 - затылочная чешуя; 21 - внутренний затылочный гребень;

22 - задняя черепная ямка; 23 - мыщелковый канал; 24 - борозда сигмовидного синуса; 25 - борозда верхнего каменистого синуса; 26 - каменисто-чешуйчатая щель; 27 - скат;

28 - средняя черепная ямка; 29 - клиновидно-каменистая щель; 30 - тройничное вдавление; 31 - клиновиднозатылочный синхондроз; 32 - спинка седла; 33 - сонная борозда; 34 - малое крыло клиновидной кости; 35 - клиновидное возвышение; 36 - решётчатая пластинка