Восходящие пути

1. Tractus spino-thalamicus (вторые нейроны болевого и температурного, отчасти тактильного чувства) переходит из спинного мозга в продолговатый и, не прерываясь, проходит через варолиев мост и ножки мозга в зрительный бугор.

2. Tractus bulbo-thalamicus. Волокна задних столбов спинного мозга — первые нейроны суставно-мышечного, тактильного, вибрационного чувства и чувства давления — заканчиваются в продолговатом мозге, в ядрах задних столбов, или ядрах Голля и Бурдаха. Из клеток названных ядер волокна вторых нейронов (tractus bulbo-thalamicus) переходят на противоположную сторону на уровне олив (в межоливном слое), после чего располагаются кнутри от tractus spino-thalamicus (медиальная петля). На протяжении всего продолговатого мозга происходит перекрест и начинается слияние tractus spino-thalamicus и bulbo-thalamicus. Окончательное соединение обоих проводников происходит в мосту, после чего этот общий проводник чувствительности противоположной стороны тела заканчивается в зрительном бугре.

3. К медиальной петле присоединяются также волокна от клеток чувствительных ядер n. trigemini, подвергающиеся, как и все вторые чувствительные нейроны, перекресту. Они носят название lemniscus trigemini и заканчиваются, как и все волокна медиальной петли, в зрительном бугре. Таков же ход вторых нейронов от чувствительных ядер n. vagi и n. glosso-pharyngei.
4. Латеральная петля, или lemniscus lateralis, — слуховой путь мозгового ствола. После своего сформирования (см. выше — n. acusticus) располагается латеральное и дорсальное медиальной петли, заканчиваясь в corpus geniculatum mediale и заднем бугре четверохолмия (первичные подкорковые слуховые центры).
5. Tractus spino-cerebellares dorsalis и ventralis или пучки Флексига и Говерса.

6. В передних ножках мозжечка — brachia conjunctiva — проходят волокна от nucleus dentatus и tecti к красным ядрам.

Очаги в мозговом стволе чаще бывают односторонними и редко не вовлекают в процесс те или иные ядра черепных нервов. Последнее значительно упрощает определение уровня поражения. Поражение двигательного ядра или исходящих из него волокон вызывает периферический паралич соответствующего нерва, что обычно сочетается с поражением проходящих в близком соседстве двигательных (пирамидных) или чувствительных волокон. Понятно, что это создает картину альтернирующего, или перекрестного, симптомокомплекса: поражение черепного нерва на стороне очага и центральные параличи или проводниковые расстройства чувствительности на противоположной стороне.
3. Поражение мозжечка и мозжечковых ножек ведет к атактическим симптомам на стороне поражения. Исключением является поражение передних ножек после их перекреста и красных ядер: в этих случаях мозжечковые симптомы наблюдаются на противоположной стороне.
4. Двухсторонние очаги в продолговатом мозге, если не влекут за собой смерти, дают в числе других симптомов бульбарные параличи; двухсторонние же надъядерные процессы (поражение обоих tractus cortico-bulbares) вызывают псевдобульбарный симптомокомплекс.
5. Очаги в области моста в числе других симптомов часто сопровождаются параличом взора в сторону очага, иногда сочетанным поворотом глаз в противоположную сторону — deviation conjugee, нистагмом при взгляде в стороны. Очаги в области четверохолмия могут сопровождаться параличом взора вверх и вниз, вертикальным нистагмом.
Остановимся на рассмотрении некоторых альтернирующих (перекрестных) синдромов.
1. Синдром Джексона (hemiplegia alternans hypoglossica) наблюдается при половинном поражении нижнего отдела продолговатого мозга и характеризуется сочетанием периферического паралича n. hypoglossi с центральным гемипарезом противоположных конечностей.
2. Синдром Авеллиса — то же, с присоединением к поражению XII нерва периферического паралича мягкого нёба и голосовой связки (ядра IX и Х нервов) на стороне очага.
3. Синдром Шмидта — периферическое поражение XII, IX, Х и XI нервов в сочетании с центральным парезом противоположных конечностей.
4. Синдром Валленберга—Захарченко (при закупорке нижней задней мозжечковой артерии): на стороне поражения — паралич мягкого неба и голосовой связки (поражение nucleus ambiguus), триада Горнера—Клода Бернара (поражение симпатических волокон), вестибулярно-мозжечковые расстройства (нистагм, атаксия); на противоположной стороне — выпадение болевой и термической чувствительности (поражение спино-таламических волокон) на туловище и конечностях; диссоциированное расстройство чувствительности на лице чаще бывает на стороне очага (поражен нисходящий корешок тройничного нерва).
5. Синдром Мийара — Гублера (hemiplegia alternans facialis) — очаг поражения в нижнем отделе моста; наблюдается периферический паралич лицевого нерва на стороне поражения, центральный паралич противоположных конечностей.
6. Синдром Фовилля (hemiplegia alternans abducento-facialis) — то же, с присоединением поражения n. abducentis или паралича взора в сторону очага. К обоим синдромам (5 и 6) может присоединиться вследствие поражения чувствительных путей гемианестезия на противоположной очагу стороне.
7. Синдром Вебера. Очаг в основании ножки мозга, захватывающий пирамидный пучок и волокна выходящего здесь n. oculomotorii: поражение n. oculomotorii на стороне очага, центральный паралич лица, языка и конечностей на противоположной стороне.
8. Синдром Бенедикта. Очаг на том же уровне, но расположенный более дорсально, при сохранности или малой затронутости пирамидного пучка. Наблюдается паралич n. oculomotorii на стороне очага, гемитремор (интенционный); иногда экстрапирамидный гемигиперкинез в противоположных конечностях (синдром Клодта).
И здесь возможно за счет вовлечения в процесс чувствительных проводников присоединение чувствительных расстройств на противоположной очагу стороне.

Симптомокомплекс двигательных расстройств, наступающих в результате поражения рассмотренных нервов каудальной группы (IX, X, XII), носит название бульбарного паралича. Последний возникает как в результате поражения ядер в продолговатом мозге, так и корешков или нервов (внутри или вне черепа). При этом наблюдаются парез или паралич языка с соответствующими расстройствами речи, нарушение глотания, поперхивание, выливание питья через нос, носовой оттенок голоса, его хриплость (или афония). В полной мере все эти расстройства наблюдаются при двухстороннем процессе и носят все черты периферического паралича. Поэтому здесь типичны атрофия языка, часты фибриллярные подергивания в нем, реакция перерождения; угасают или понижаются соответствующие рефлексы (глоточный).
Понятно, что аналогичные расстройства наблюдаются и при надъядерном поражении, т. е. при вовлечении в процесс центральных двигательных нейронов на любом участке их протяжения — от передних центральных извилин до ядер IX, Х и XII пары (tractus cortico-bulbaris). Правда, в данном случае при одностороннем поражении выпадения бывают крайне незначительными: никаких расстройств функций со стороны IX и Х пары (и XI) не наступает из-за двухсторонности корковой иннервации ядер, с клетками которых контактируют центральные двигательные нейроны из обоих полушарий, со своей и противоположной стороны. Единственное, что удается отметить при одностороннем поражении передней центральной извилины или tractus cortico-bulbaris — это отклонение языка при высовывании его в сторону слабой мышцы (в данном случае, при центральном парезе, в сторону, противоположную очагу поражения). Расстройств речи при этом не наступает.
Зато при двустороннем поражении центральных двигательных нейронов весь симптомокомплекс бульбарных расстройств выступает в том же виде, в каком он наблюдается при бульбарной локализации процесса. В отличие от последнего, он носит название псевдобульбарного. Нарушения функций в обоих случаях будут одинаковыми; однако при псевдобульбарном, как и при всяком центральном параличе, нет атрофий и реакции перерождения; рефлексы орального автоматизма, в противоположность бульбарному параличу, здесь будут выявляться с особой интенсивностью. (Рефлексы орального автоматизма представляют собой непроизвольные движения, осуществляемые круговой мышцей рта, губами или жевательными мышцами в ответ на механическое раздражение различных участков лица.)

18. Симпатический отдел представлен клеточными группами, расположенными в сером веществе спинного мозга, преимущественно в его боковых рогах, на уровне от VIII шейного до II поясничного сегментов. Волокна этих клеток выходят в составе переднего двигательного спинномозгового корешка и, отделяясь от него в виде соединительных белых ветвей (rr. communicantes albi), вступают в узлы пограничного симпатического ствола.
Пограничный симпатический ствол (truncus sympathicus) представляет собой парное образование; две цепочки, имеющие каждая по 20 — 25 симпатических узлов, расположены симметрично вдоль позвоночника, по его внутренней поверхности. Rr. communicantes albi, вступая в узлы пограничного ствола, часть своих волокон (преганглионарных) здесь заканчивают; от клеток симпатических узлов начинаются уже следующие нейроны (постганглионарные, безмякотные). Другая часть волокон проходит через узлы пограничного симпатического ствола, прерываясь далее, в превертебральных узлах или интрамуральных сплетениях.
От ганглиев пограничного ствола симпатические волокна или направляются к органам брюшной полости, сливаясь в стволы нервов (n. splanchnicus major — от DVI — DIX узлов и n. splanchnicus minor — от DX — DXII узлов), или в составе rr. communicantes grisei (серые соединительные ветви, преимущественно из безмякотных, постганглионарных волокон) подходят к спинальным периферическим нервам и в их составе идут к мышцам, коже, сосудам и т.д.

Из превертебральных ганглиев наиболее массивными являются ganglion semilunare (солнечное сплетение), ganglion mesentericum и др. Наконец, существуют еще собственные нервные сплетения (интрамуральные) внутренних органов (желудочно-кишечного тракта, сердца, сосудов и др.). К превертебральным и интрамуральным сплетениям и узлам присоединяются и парасимпатические волокна (в основном от блуждающего нерва).
Поражение ганглиев симпатического пограничного ствола дает своеобразную клиническую картину.
Для поражения верхнего шейного узла характерно возникновение синдрома Горнера — Клода Бернара; в результате выключения симпатической иннервации возникает сужение зрачка, уменьшение глазной щели и западение глазного яблока (enophthalmus).
При процессах, возникающих в области нижнего шейного симпатического узла, нередко сливающегося с верхним грудным (в таком случае узел именуется звездчатым — ganglion stellatum), характерны расстройства сердечной деятельности.
Общими для поражения ганглиев пограничного симпатического ствола являются нарушения мышечного тонуса, контрактуры, дрожания; изменения чувствительности, чаще характера гиперпатии, боли; рефлексы и механическая возбудимость мышц обычно повышены; выступают нарушения потоотделения, пилоаррекция, сосудистые и трофические расстройства кожи, подкожной клетчатки, костей.

Симпатическая сегментарная иннервация (боковые рога, ганглии пограничного симпатического ствола, rr. communicantes) не совсем точно соответствует чувствительной спинномозговой сегментарной иннервации. Речь идет о потооделительных и пиломоторных расстройствах. Следует учесть, что симпатические сегменты от VIII шейного до III грудного иннервируют лицо и шею; от IV до VII грудного — руку; от VIII и IX грудного — туловище, от Х грудного до II поясничного — ногу Симпатический отдел стимулируется гормонами мозгового вещества надпочечников, хромаффиновых элементов (адреналином), отчасти щитовидной железы (тиреоидин); парасимпатический — поджелудочной железы (инсулин), коркового вещества надпочечников (холин). Гормоны гипофиза и половых желез оказывают, по-видимому, общее стимулирующее действие на оба раздела; гормоны thymus (зобной железы) имеют большое значение в период роста организма, стимулируя в основном парасимпатический отдел.

19. Парасимпатическая иннервация представлена кранио-бульбарным и сакральным отделами. (По Клин. невр. еще мезенцефальная)
В кранио-бульбарном отделе различаем:
1) систему висцеральных ядер n. oculomotorii (III нерв), а именно: парные мелкоклеточные ядра, имеющие отношение к иннервации зрачка (гладкая мышца, m. sphincter pupillae) и непарное мелкоклеточное аккомодационное ядро иннервация гладкой мышцы — m. ciliaris) — в дне сильвиева водопровода, под передними буграми четверохолмия;
2) секреторные слезоотделительные клетки в системе ядер лицевого нерва (VII нерв) — в варолиевом мосту;
3) секреторное слюноотделительное ядро (nucleus salivatorius superior и inferior) в системе языкоглоточного нерва (IX нерв, n. glosso-pharyngeus) — для околоушной железы (glandula parotis). и n. intermedius Wrisbergi (XIII нерв) — для подчелюстной и подъязычной слюнных желез — в продолговатом мозге;
4) висцеральные ядра блуждающего нерва в продолговатом мозге, иннервирующие сердце, бронхи, желудочно-кишечный тракт, пищеварительные его железы, другие внутренние органы.
К сакральному (крестцовому) парасимпатическому отделу относятся клеточные группы серого вещества спинного мозга на уровне II — V крестцовых сегментов, аксоны которых составляют тазовый нерв (n. pelvicus), иннервирующий мочевой пузырь, прямую кишку и половые органы. Возбуждение парасимпатической нервной системы вызывает су­жение зрачка, усиление слезотечения и слюноот­деления, замедление сокращений сердца, расширение кожных и расположенных в брюшной полости со­судов (что влечет за собой снижение кровяного дав­ления), сужение мышц бронхов. Выраженное влия­ние оказывает парасимпатическая нервная система на деятельность желудочно-ки­шечного тракта: сокращается гладкая мускулатура пищевода, желудка, усиливается перистальтика кишок, активируется выделение секрета желез желудка и кишечника. Все указанные функции (за исключением сужения зрачка и регуляции выде­ления слез и слюны) осуществляются блуждающим нервом.

Поражение парасимпатических нервных центров в стволе головного мозга влечет за собой нарушение всех указанных выше функций (за исключением дея­тельности тазовых органов). Причиной этих пораже­ний могут быть различные инфекции, опухоли нерв­ной системы и внутренних органов, хронич. отравле­ния, нарушения мозгового кровообращения.

20.

Диаметр зрачка при умеренном диффузном освещ. равен 3,5-4,5 мм.Анизокория имеется у 30% здоровых людей, но если она превышает 0,9 мм, она патологическая. Гладкие мышцы глаз, как и др. гладкие мышцы, иннерв-ся вегетат.НС. Размер зрачка зависит от состояния двух гладких внутренних мышц глаза: сфинктера и дилятатора зрачка. Сфинктер имеет парасимп. иннервацию, а дилят. – симпатическую.

Если нарушена парасимп. иннерв-я, то сфинктер парализован и зрачок расширяется, при этом на свет он не реагирует. При нарушении симп. иннерв. парализован дилятатор и зрачок сужен, но может реагировать на свет.

Т.о., зрачок расширен при возбуждении иннервирующих его мышцы симпатических структур или при подавлении функций парасимпатических структур. Сужение зрачка наоборот.

Симпатич. и парасимп. денервацию можно отдифференцировать, проверяя реакцию зрачка на свет и при пом. фармакол. проб. При этом учитывается гиперчувствит-ть нервно-мышеч. рецептора после денервации. Поэтому при нормальной иннервации зрачка закапывание в конъюн. мешок р-ра адреналина 1:1000 не сопров-ся расширением зрачка, то при наличии симпат. денервации расширение зрачка происходит. При парасимп. денервации по той же причине возн. сужение зрачка при закапывании 2,5% р-ра метахолина. Парасимп. денервационная гиперчувств-ть развив-ся у 80% бол. с диабетической вегетат. невропатией.

Миоз – патологич., если его диаметр при обычном освещении меньше 2 мм.

Спастический миоз обусловлен возбуждением парасимп. структур с-мы глазодвиг. нерва (м.б. вызван пилокарпином и др. холиномимет.) Паралитический миоз – следствие подавления симпатической иннервации мышцы, расширяющей зрачок, возникающий напр. при синдроме Горнера. Умеренный двусторонний миоз при сохранной реакции зрачков на свет отмечается во время сна,также при двустороннем поражении диэнцефальной области и при ее транстенториальном вклинении. Точечные реагирующие на свет зрачки – при поражении моста, наркот. интоксикации.

Мидриаз – расширение зрачка, патологический – если при обыч. освещении диаметр больше 4,5мм. Паралитический – наруш. функ. парасим. стр-р глазодвигат. нерва и паралича мышцы, суживающей зрачок. Может быть следствием заапывания атропина. Спастический мидриаз – следствие сокращения мышцы, расширяющей зрачок, при раздражении иннерв. ее симпатических структур.

Симпатическая иннерв. глад. мускулатуры глаза и его придатков обеспечивается цилиоспинномозговым центром (клетки боковых рогов сегм. С8-Т2, которые имеют связи с задней группой ядер гипоталам. области, проходящие через покрышку стволовых структур и центральное серое вещество на шейном уровне с/м). Отсюда преганглионарные волокна, пройдя через передние с/м корешки, с/м нервы и белые соед. ветви, проникают в паравертербральную симпат. цепочку на уровне звездчатого узла. Пройдя транзитом звездчатый и средний шейный узлы, они достигают клеток верхнего шейного узла, где происх. переключение симпат. импульсов с прегангл. волокон на клетки этого узла и их аксоны (постганглионарные волокна). Они формируют сипмат. сплетения наружной сонной артерии и ее ветвей, проникают в глазницу и достигают глад. мышц глаза: м. расширяющей зрачок, глазничной мышцы, и верхней мышцы хряща века. Нарушение их иннервации ведет к парезу или параличу этих мышц и развитию на стороне поражения синдрома Горнера (паралит. миоз, небольшой энофтальм 1-2 мм, и псевдоптоз (приспущенность верх. века). Раздражение симпат. структур может вести к развитию синдрома Пти (обратный синдром Горнера).

21.

В коре головного мозга различают зоны - поля Бродмана (нем. физиолог).

1-я зона - двигательная - представлена центральной извилиной и лобной зоной впереди нее - 4, 6, 8, 9 поля Бродмана. В двигательной зоне различные группы мышц представлены неодинаково. Мышцы нижней конечности - в верхнем отделе 1-ой зоны. Мышцы верхней конечности и головы - в нижнем отделе 1-й зоны. Наибольшую площадь занимают проекция мимической мускулатуры, мышц языка и мелких мышц кисти руки.

2-я зона - чувствительная - участки коры головного мозга кзади от центральной борозды (1, 2, 3, 5, 7 поля Бродмана). Верхние отделы зоны - представлена кожа нижних конечностей, половых органов. В нижних отделах - кожа верхних конечностей, головы, рта.

1-я и 2-я зоны тесно связаны друг с другом в функциональном отношении. В двигательной зоне много афферентных нейронов, получающих импульсы от проприорецепторов - это мотосенсорные зоны. В чувствительной зоне много двигательных элементов - это сенсомоторные зоны - отвечают за возникновение болевых ощущений.

3-я зона - зрительная зона - затылочная область коры головного мозга (17, 18, 19 поля Бродмана). Различные участки сетчатки неодинаково проецируются в 17 поле Бродмана и имеют различное расположение при точечном разрушении 17 поля выпадает видение окружающей среды, которое проецируется на соответствующие участки сетчатки глаза. При поражении 18 поля Бродмана страдают функции, связанные с распознаванием зрительного образа и нарушается восприятие письма. При поражении 19 поля Бродмана - возникают различные зрительные галлюцинации, страдает зрительная память и другие зрительные функции.

4-я - зона слуховая - височная область коры головного мозга (22, 41, 42 поля Бродмана). При поражении 42 поля - нарушается функция распознавания звуков. При разрушении 22 поля - возникают слуховые галлюцинации, нарушение слуховых ориентировочных реакций, музыкальная глухота. При разрушении 41 поля - корковая глухота.

5-я зона - обонятельная - располагается в грушевидной извилине (11 поле Бродмана).

6-я зона - вкусовая - 43 поле Бродмана.

7-я зона - речедвигательная зона (по Джексону - центр речи) - у большинства людей (праворуких) располагается в левом полушарии.