Симптомы поражения экстрапирамидной системы

1. Симптомокомплекс паллидарного поражения может быть назван гипертонически-гипокинетическим, это паркинсонизм

2. Симптомокомплекс стриарного поражения -гипотонически-гиперкинетический - экстрапирамидные гиперкинезы (атетоз, Торсионный спазм, Хорея, Миоклония, локализованный спазм).

Общими чертами, характерными для всех видов экстрапирамидных гиперкинезов, является обычное исчезновение их во сне (в отличие от корковых судорог) и усиление при волнении и произвольных движениях.

3. ВИДЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Классиф.:

1)экстероцептивную - контактцепторы (болевые, температурные, тактильные и др.), и дистанцепторы (свет, звук); проприоцептивную (в мышцах, сухожилиях, связках, суставах, лабиринт) и интероцептивную.

Проприорец развиваются из мезодермы; экстероцепторы — эктодермы. Интероцепторы воспринимают раздражения от внутренних органов, в норме редко вызывающие отчетливые ощущения.

2) поверхностная (болевая, темп., тактил)., и глубокая (мышечно-суст. чувство, чувство давления, вибрацион. чувств.)

3) Протопатическая - служит для проведения и восприятия сильных, резких, угрожающих целости организма раздражений; сюда относятся грубые болевые и температурные раздражения. Связана с древним «чувствующим» органом — зрительным бугром. Эпикритическая - связана всецело с корой головного мозга. Являясь более новой и совершенной, она служит для тонкого распознавания качества, харак­тера, степени и локализации раздражения.

К изменениям чувствительности относятся следующие:

-Анестезия, т. е. утрата того или иного вида чувстви­тельности.

- Гипестезия

- Гиперестезия возникает в результате суммации раздражения, наносимого при исследовании, и раздражения, существующего в силу патологического процесса на пути чувствительного импульса.

- Диссоциацией, или расщеплением расстройств чувствитель­ности, называется изолированное нарушение одних видов чувстви­тельности при сохранности на той же территории других видов. Наличие болей в области, оказывающейся нечувствительной к внешним болевым раздражениям, называется anaesthesia dolorosa. Такого рода расстройство может возникать в результате, например, полной перерезки периферического нерва, если центральный отрезок его находится в состоянии раздражения рубцом, невромой и т. д. Последнее обстоятельство вызывает сильные боли, ощущаемые в зоне иннервации нерва; болевые же раздражения, наносимые на эту территорию, не воспринимаются, так как отсюда импульсы в го­ловной мозг не проникают из-за перерыва, существующего в нерве.

- Дизестезия, заключающаяся в извращении восприятия раз­дражения: прикосновение воспринимается как боль, холод— как тепло и т. д.

- Полиестезия, когда возникает представление о нескольких раздражениях, хотя фактически было нанесено одно.

- Синестезия — ощущение раздражения не только в месте его нанесения, но и в какой-либо другой области (обычно в одноименном сегменте—дерматоме противоположной стороны).

Чувствитель­ные расстройства, которые возникают без нанесения внешних раз­дражений:

-1. Парестезии — ненормальные ощущения, испытываемые без получения раздражения извне. Они могут быть чрезвычайно разно­образными: чувство онемения, ползания мурашек, жара или холода, покалывания, жжения и т. д.

2. так называемые спонтанные боли - Боли, возникающие в организме в результате тех или иных патологических процессов и ощущаемые без нанесения внешних раздражений.

Наиболее отчетли­вые болевые феномены возникают при поражении периферических нервов, задних чувствительных корешков спинного мозга и кореш­ков чувствительных черепных нервов, оболочек спинного и голов­ного мозга и, наконец, зрительных бугров.

По локализации боли могут быть разделены на: а) местные и б) проекционные, иррадиирующие или отраженные.

При проекционных болях их локализация не совпадает с лока­лизацией местного раздражения в чувствительной системе -при ушибе локтевого нерва в области локтевого сустава боль ощущается в IV и V пальцах, что раздражение задних чувствительных корешков спинного мозга дает боли, «стреляющие» в конечности или «опоясывающие» туловище, «фантомные» боли ампу­тированных.

Иррадиирующими называются, в частности, те боли, которые обусловлены распространением раздражения с одной ветви нерва на другую. Так, при резком раздражении одной из ветвей тройничного нерва боль может распространяться по другим его ветвям (например, при зубной боли).

СИНДРОМЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ПОРАЖЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ ЧУВСТВИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

1)Поражение (полное) ствола периферического нерва характе­ризуется нарушением всех видов чувствительности в области кож­ной иннервации данного нерва. Поражение смешанного или чувствительного нерва сопровождается обычно болями или парестезиями.

2) Поражение стволов сплетений (шейного, плечевого, пояснич­ного и крестцового) вызывает анестезии или гипестезии всех видов чувствительности конечностей на территории, иннервируемой чув­ствительными волокнами тех нервов, которые исходят из поражен­ного ствола (или стволов) сплетения. Здесь также характерно на­личие болей.

3) Поражение заднего чувствительного корешка спинного мозга дает также утрату или понижение всех видов чувствительности, но зоны чувствительных расстройств носят уже сег­ментарный характер: круговой на туловище и полосково-продольный на конечностях. Поражение корешков также со­провождается болями. При одновременном вовлечении в процесс межпозвоночного ганглия (ганглионит или ганглионеврит) возможно высыпание пузырьков herpes zoster в области соответствующих сегментов.

4) Поражение заднего рога спинного мозга – там только волокна болевой и температурной чувствитель­ности, волокна же тактильного и суставно-мышечного чувства входят непосредственно в состав белых проводников заднего столба. В итоге возникает болевая и температурная анестезия при сохран­ности на этой же территории тактильной чувствительности (диссо­циация).

5) Поражение передней серой спайки спинного мозга, где происходит перекрест волокон болевого и температурного чувства, также вызывает выпадение болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной; участки анестезий носят сегментарный характер; они двусторонни и симметричны (типа «бабочки»).

6) Поражение заднего столба спин­ного мозга, где проходят пучки Голля и Бурдаха, вызывает утрату
суставномышечного и вибрационного чувства на стороне поражения провод­никового типа, т. е. с уровня пораже­ния до конца книзу; могут возникать также и расстройства тактильного чув­ства.

7) Поражение бокового столба спин­ного мозга вызывает болевую и темпера­турную анестезию проводникового типа за счет поражения проходящего здесь tractus spino-thalamicus. Выпадение названных видов чувстви­тельности происходит на противополож­ной стороне, так как волокна вторых невронов болевого и температурного чувства до вступления их в боковой столб подвергаются перекресту в перед­ней серой спайке.

8) Поражение половины спинного мозга дает на стороне очага: нарушение суставно-мышечного чувства при нали­чии центрального паралича книзу отуровня поражения, на противоположной же стороне — проводниковую болевую и температурную анестезию. Этот симптомокомплекс носит название броунсекаровского паралича или синдрома

9) Поражение всего поперечника спинного мозга, вызывающее перерыв всех чувствительных проводников от расположенных ниже сегментов тела, дает картину анестезии всех видов чувствительности проводникового типа с обеих сторон, книзу от уровня поражения. Одновременно наблюдается двусторонний центральный паралич с расстройствами мочеиспускания.

10) Поражение медиальной петли (lemniscus medialis) в мозговом стволе после полного слияния tractus spino-thalamicus п bulbo-thalamicus (в мосту, в ножках мозга) вызывает утрату всех видов чувствительности на противоположной стороне гемианестезию и гемиатаксию.

11) Поражение зрительного бугра — thalami optici — вызы­вает, как и поражение медиальной петли, гемианестезию всех видов чувствительности и гемиатаксию на противоположной стороне; кроме этого, за счет поражения подкорковых зрительных центров (corpus geniculatum laterale) возникает и гемианопсия противо­положных полей зрения, т. е. «синдром трех теми»: гемианестезия, гемиатаксия и гемианопсия.

12) Поражение чувствительных путей во внутренней капсуле, где в задней трети заднего бедра проходят волона третьих нейронов чувствительности (tractus thalamo-corticales) вызывает также «синдром трех геми»: гемианестезию, гемиатаксию и гемианопсию. Часто процессы во внутренней капсуле более диффузны, и тогда за счет поражения пирамидных путей наблюдается также на противоположной стороне и центрального типа гемиплегия, т. е. «синдром трех геми» другого характера: гемиплегия, гемианестезия и гемианопсия.

13) Поражение задней центральной извилины коры головного мозга вызывает выпадение на противоположной стороне тех же видов чувствительности, что и при поражении внутренней капсулы.

4. Спинной мозг расположен внутри позвоночного канала. Верхняя граница его (с продолговатым мозгом) соответствует уровню пере­креста пирамид или месту выхода I пары шейных корешков. Ниж­ний конец спинного мозга находится на границе I и II поясничных позвонков.

Спинной мозг представляет собой длинный тяж (длиной 42—45 см), окруженный тремя оболочками: твердой, паутинной и мягкой; он фиксирован внутри позвоночного канала своими корешками и зубчатой связкой.

Между паутинной и мягкой мозговыми оболочками в субарахноидальном пространстве цир­кулирует цереброспинальная жидкость.

Спинной мозг состоит из 31—32 сегментов; каждому из них соответствуют две пары корешков — передних и задних. Различают следующие отделы или части спинного мозга:

pars cervicalis (шейная часть) — из 8 шейных сегментов;

pars thoracalis (грудная часть) — из 12 грудных сегментов;

pars lumbalis (поясничная часть) — из 5 поясничных сегментов;

pars sacralis (крестцовая часть) — из 5 крестцовых сегментов. Наконец, самым нижним сегментом является один (иногда два) копчиковый сегмент.

Из спинного мозга выходит, соответственно числу сегментов, 31 пара передних двигательных корешков и входит в него 31 пара задних чувствительных корешков. Передние и задние корешки внутри позвоночного канала сближаются и собираются в общий пучок после межпозвоночного ганглия, расположенного в межпозвоночном отверстии. Общий пучок двигательных и чувствительных волокон из обоих ко­решков, выходящий из межпозвоночного отверстия, называется корешковым нер­вом. В шейном отделе сегменты расположены на 1 позвонок выше, чем соответствующий им по счету позвонок; верхнегрудные — на 2, ниж­негрудные— на 3. В большом несоответствии находятся поясничные и крестцовые сегменты и позвонки: поясничные сегменты нахо­дятся на уровне X, XI и XII грудных позвонков; крестцовые — XII грудного и I поясничного. Cauda equina расположен книзу, начиная со II поясничного позвонка.

Двигательные сегментарные расстройства, возникающие при поражении переднего рога или переднего корешка, носят характер периферического паралича с атонией и атрофией мышц, утратой рефлексов и реакцией перерождения. Для решения вопроса о лока­лизации и распространении процесса необходимо знать схему ин­нервации мышц. Коротко соотношение между сегментами и мышцами представлено следующим образом:

I—IV шейные сегменты иннервируют шейную мускулатуру;

V—VIII шейные и I—II грудные иннервируют мышцы верхних конечностей;

III—XII грудные и I поясничный иннервируют мускулатуру туловища;

II—V поясничные и I—II крестцовые иннервируют мышцы ниж­них конечностей;

III—V крестцовые сегменты иннервируют мышцы промежности и мочеполовые органы.

Чувствительные сегментарные расстройства возникают при поражении: а) заднего чувствительного корешка, б) заднего рога и в) передней серой спайки.

1. Симптомами поражения заднего корешка являются корешко­вые (стреляющие, опоясывающие) боли, анестезии или гипестезии всех видов чувствительности и утрата или понижение рефлексов.

2. При поражении заднего рога боли могут не возникать; рас­стройства чувствительности носят расщепленный характер, т. е. наблюдается утрата болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильного и суставно-мышечного чувства. Рефлексы также угасают или ослабляются.

3. При поражении передней серой спайки выпадают симметрично болевая и температурная чувствительность на правой и левой сто­ронах тела соответственно уровню пораженных сегментов (кпереди от центрального канала происходит перекрест волокон вторых невронов болевого и температурного чувства).

Рефлекторные расстройства (ослабление или утрата реф­лексов) возникают при поражении заднего корешка, заднего и переднего рогов, переднего корешка. Для определения уровня сег­ментарного поражения по существующим рефлекторным расстрой­ствам может служить таблица, приведенная в главе о рефлексах.

Сосудистые, секреторные и трофические сегментарные рас­стройства возникают при поражении симпатических и парасимпа­тических спинномозговых центров, расположенных в сером веще­стве, преимущественно в его боковых рогах. Может наблюдаться: отсутствие рефлекторного дермографизма (вы­зываемого раздражением кожи острием бу­лавки), другие сосудистые расстройства (например, цианоз); аномалии потоотделения (ангидроз или гипергидроз); исчезновение пилоаррекции (рефлекс гусиной кожи при щипковом раздражении или охлаждении); трофические изменения кожи, ногтей и т. д..

На уровне III, IV и V крестцовых сегментов в сером веществе расположены спинномозговые центры мочеиспускания и дефека­ции.Рефлекторная автоматическая деятельность их в норме у взрослого человека регулируется до известной степени корой головного мозга через посредство путей, проходящих в боковых столбах спинного мозга, рядом с пирамидны­ми пучками. Корковая иннервация названных центров—двух­сторонняя; при одностороннем поражении бокового столба связи с корой сохраняются, и расстройств мочеиспускания и дефекации не наблюдается. Необходимо поражение обоих боковых столбов, чтобы развились так называемые центральные расстройства моче­испускания и дефекации.

1. Верхнешейный отдел (CI — CIV). В случае его поражения возникает паралич или раздражение диафрагмы (одышка, икота), спастический паралич всех четырех конечностей, утрата всех видов чувствительности с соответствующего уровня книзу, расстройства мочеиспускания центрального типа (задержка, периодическое недержание мочи). Могут быть корешковые боли в шее, отдающие в затылок.
2.Шейное утолщение (CV — DI) — периферический паралич верхних конечностей, спастический паралич нижних; утрата всех видов чувствительности, расстройства мочеиспускания. Возможны корешковые боли, иррадиирующие в верхние конечности. Нередко присоединяется симптом Горнера.
3.Грудной отдел (DIII — DХII) — верхние конечности свободны от поражения; наблюдается спастическая параплегия нижних конечностей с расстройствами мочеиспускания; утрата всех видов чувствительности в нижней половине тела. Корешковые боли носят здесь опоясывающий характер.
4.Поясничное утолщение (LI — SII) — периферический паралич нижних конечностей, анестезия на нижних конечностях и в промежности, расстройства мочеиспускания.
5.Conus medullaris (SIII — SV) — параличи отсутствуют; утрата чувствительности в области промежности, расстройства мочеиспускания периферического типа (обычно истинное недержание мочи).
6.Конский хвост (cauda equina) — поражение его дает симптомокомплекс, весьма сходный с поражением поясничного утолщения и conus medullaris. Характерны жестокие корешковые боли в ногах и для начального и неполного поражения — асимметрия симптомов.

Для определения уровня поражения спинного мозга, в частности его верхней границы, большое значение имеют корешковые боли, если они имеются. При анализе чувствительных расстройств следует учитывать, что каждый дерматомер, как это уже было отмечено выше, иннервируется по меньшей мере из 3 сегментов спинного мозга (кроме своего, еще одним верхним и одним нижним соседними сегментами). Поэтому, определяя верхнюю границу анестезии, приходится считать пораженным уровень спинного мозга, находящийся на 1 — 2 сегмента выше. В равной мере используются для определения уровня поражения изменения рефлексов, распространение сегментарных двигательных расстройств и верхняя граница проводниковых. Иногда полезным может оказаться также исследование и симпатических рефлексов. Так, например, в участках кожи, соответствующих пораженным сегментам, может наблюдаться отсутствие рефлекторного дермографизма, пилоарректорного рефлекса и др.

5. Мозжечок

Мозжечок расположен в задней черепной ямке над продолговатым мозгом и варолиевым мостом. Кверху от него находятся затылочные доли большого мозга; между ними и мозжечком натянут tentorium (намет) cerebelli. Мозжечок состоит из среднего отдела, или червя (vermis), и двух полушарий (hemispheria). Поверхностным слоем его является кора (серое вещество). В белом веществе имеются еще скопления серого вещества — ядра мозжечка, из которых более важными являются nuclei dentati и nuclei tecti или fastigii. С другими отделами центральной нервной системы мозжечок связан тремя парами ножек:
1) нижние ножки, или corpora restiformia, веревчатые тела; 2) средние ножки, или brachia pontis, 3) верхние, или передние ножки. Филогенетически более древний отдел мозжечка (palaeocerebellum) — червь, тесно связанный с вестибулярным аппаратом.

1. Мозжечок получает непрерывно притекающие импульсы от суставов и мышц всего тела: туловища, конечностей, головы, глазных мышц и т.д., а также от вестибулярного аппарата. Эти импульсы достигают мозжечка, главным образом через нижние ножки, и заканчиваются в более древних отделах его — palaeocerebellum, т. е. в черве.
Обратные регулирующие импульсы идут через верхние ножки к красным ядрам и через tractus rubro-spinalis, vestibulo-spinalis и задний продольный пучок доходят до клеток передних рогов спинного мозга (или двигательных ядер черепных нервов) и через посредство периферических двигательных нейронов достигают мускулатуры. Названная замкнутая система (червя) служит рефлекторной системой равновесия тела (туловища и «корней» нижних конечностей).

2. Мозжечок включается в экстрапирамидную систему, посылая свои импульсы через верхние ножки в красные ядра, а оттуда через зрительные бугры — в striatum и pallidum. Обратный путь к мускулатуре проходит через те же рубро-спинальные, вестибуло-спинальные пути, задний продольный пучок и текто-спинальный путь

3. Мозжечок связан с корой головного мозга: от мозжечка, от коры его полушарий к nucleus dentatus; оттуда через верхние ножки — к красному ядру, зрительному бугру, и наконец, к коре. От коры головного мозга, главным образом из лобных долей, идут tractus cortico-cerebellares, достигающие коры мозжечка через средние его ножки. Дальнейший путь идет к nucleus dentatus и через верхние ножки — к красным ядрам. Путь к мускулатуре — тот же рубро-спинальный (монаковский) пучок и др.
С корой головного мозга связаны новые системы мозжечка, его полушария. Здесь представлена, по-видимому, регуляция движений конечностей.
В рассмотренной мозжечковой системе существуют три основных перекреста:
1) верхних ножек (brachia conjunctiva) — Вернекинка,
2) рубро-спинальных (монаковских) путей — Фореля,
3) средних ножек мозжечка (brachia pontis) — понто-церебеллярных волокон.
Благодаря наличию названных перекрестов становится понятным, что мозжечковые расстройства возникают при поражении: 1) самого мозжечка — на стороне очага, 2) коры головного мозга и красных ядер — на противоположной.
В мозжечке существует соматотопическая проекция. Следует полагать, что в черве представлена мускулатура туловища, в полушариях — конечностей, особенно их дистальных отделов.

Функцией мозжечка является рефлекторное поддержание мышечного тонуса, равновесия, координации и синергии движений. При поражении мозжечка возникает ряд двигательных расстройств:
1. Расстройство походки. Так называемая «пьяная», походка является результатом не только нарушения равновесия, но и асинергии. Больной ходит, широко расставляя ноги и пошатываясь, что особенно резко сказывается при поворотах. Отклонение в сторону при ходьбе, а в выраженных случаях и падение, наблюдаются чаще в сторону мозжечкового поражения.
2. Интенционное дрожание наблюдается при движении и отсутствует в покое. Обнаруживается оно резче всего в конце движения и исследуется в руках при помощи пальце-носовой, а в ногах при помощи пяточно-коленной пробы.

3. Нистагм, наблюдающийся при поражении мозжечка, чаще бывает горизонтальным, чем вертикальным или ротаторным; указание на то, что он больше выражен при взгляде в больную сторону, ненадежно. Существуют сомнения, может ли вообще нистагм являться симптомом поражения самого мозжечка и не является ли он исключительно симптомом стволового поражения. Однако допустимо, что «мозжечковый нистагм» есть частное проявление интенционного дрожания глазных мышц

4. Адиадохокинез обнаруживается при попытке быстро совершать попеременно противоположные движения. Так, больным не удается быстро менять пронацию на супинацию кисти: получаются неловкие, неправильные движения.

5. Гиперметрия движений может быть легко обнаружена- приказ быстро перевернуть кисти ладонями вниз производится с избыточной ротацией кисти.

При предложении коснуться пяткой одной ноги колена другой (в лежачем положении) больной заносит ногу выше колена и касается пяткой бедра (феномен гиперфлексии).

6. Мимопопадание, или промахивание. В руке, в которой имеются мозжечковые расстройства, отмечается промахивание мимо цели, чаще кнаружи.

7. Расстройство речи - речь теряет плавность, становится скандированной, взрывчатой, замедленной.
8. Гипотония мышц, сказывающаяся в вялости, дряблости мышц, в избыточной экскурсии в суставах, обнаруживается при исследовании пассивных движений.

6. Атаксия

(греч. ataxia — беспорядок, от а — отрицательная частица и taxis — порядок), расстройство координации произвольных движений. Соответственно локализации поражения различных отделов ЦНС различают сенситивную, мозжечковую, лобную и лабиринтную А. По клиническому проявлению различают статическую А. — нарушение равновесия при стоянии, и динамическую (локомоторную) А. — собственно нарушение координации движений. Поражение мозжечка, прежде всего червя, ведет обычно к нарушениям статики и возникает статическая атаксия. Больной неустойчив, стоя широко расставляет ноги, балансирует руками. Особенно четко проявляется в позе Ромберга (встать, плотно сдвинув ноги и приподняв голову). При поражении червя М. больной раскачивается, тело тянет назад. При патологии М. преимущественно тянет в сторону поражения. При умеренном расстройстве статики его можно выявить в усложненной позе Ромберга – ступни на одну линию, пятка в носок.

При поражении М. характерна «мозжечковая походка» - походка пьяного, это возникает в связи с развитием статолокомоторной атаксии. При поражении полушария М. походка отклоняется в сторону поражения. Особенно четко атаксия заметна при поворотах. При резко выраженной атаксии больные не могут не только стоять и ходить, но и сидеть.

Поражение полушарий М. ведет к расстройству его противоинерционных влияний, в частности к кинетической атаксии. Особенно она заметна при движениях, требующих точности. Для ее выявления применяют ряд проб: проба на диадохокинез (с закрытыми глазами супинировать и пронировать вытянутые вперед руки, на стороне поражения рука запаздывает), пальценосовая проба, пальцепальцевая проба, пяточно-коленная, указательная проба (достать указательным пальцем до молоточка), также отмечаются расстройство речи (теряет плавность), изменение почерка (буквы неровные, деформированы, крупные).

Спинно-М. атаксии – прогрессир. наследственные дегенеративные заболевания, при которых страдают структуры М., ствола, проводящие пути с/м (в основном относящиеся к экстрапир. с-ме).

1) наследственная атаксия Фридрейха - атрофия пучков Бурдаха и Голля, и с/м путей Говерса и Флексига, а также перекрещенный пирамидный путь, и в мозжечке.

2) Наследственная М. атаксия (б-нь Пьера Мари) – прояв-ся в 30-45 лет, с медленно нарастающими М. р-вами и признаками пирамидной недостаточности. Х-терны статическая и динамическая М. атаксии, интенц. дрожание, интенц. тремор.

Врожденная М. атаксия – задержка развития двигат. ф-ций ребенка (в 6 мес не сидит, поздно нач. ходить, походка атактическая), задержка речи, длительно – дизартрия иногда ЗПР.

Спастическая атаксия – наследуемая М. атаксия, дебют в 3-4 года, сочетание М. атаксии с дизартрией, с/ж гиперрефлексией и повыш. мышечного тонуса по спастическому типу.

Семейная пароксизмальная атаксия – приступообразные появления нистагма, дизартрии и атаксии, сниж. мышечного тонуса, головокруж., тошнота, рвота от неск. мин. до 4 недель. Анатомия – атрофия перед. части червя М.

Острая М. атаксия – чаще у детей через 1-2 нед после перенесенной инфекции. Грубая статическая и динамическая атаксия, интенц. дрож., нистагм, скандир. речь. Теч-е доброкачественное.

Лобная А. – развив-ся при нарушении функции коры передних отделов лобной доли, имеющей связи с противоположным полушарием мозжечка. На противоположной патологическому очагу стороне возникают статокинетические нарушения. При этом особо отчетливы нарушения поздно развивающихся форм статокинетики – прямостояния и прямохождения. Во время ходьбы корпус его отклоняется назад, ступни ставит на одной прямой (лисья походка), иногда заплетание ног.

Сенситивная А. – развивается в результате расстройств глубокой мышечно-суставной чувств-ти, т.к. оно ведет к нарушению обратной афферентации, позволяющей контролировать выполнение любого двигательного акта. В результате возникает нарушение статики. При обследовании пациента просят зарыть глаза, и он должен сообщить, какой палец смещается и в какую сторону.

Вестибулярная атаксия – возникает при поражении вестибулярного аппарата на любом уровне, чаще при заболевании лабиринта.

7. I пара, n. olfactorius — обонятельный (чувствительный) нерв. Клетки первых обонятельных нейронов разбросаны в слизистой верхних отделов верхней раковины и носовой перегородки. Их аксоны в виде тонких нитей входят в полость черепа через lamina cribrosa ossis ethmoidalis и заканчиваются в buibi olfactorii, которые находятся на основании мозга в передней черепной ямке.
От bulbus olfactorius, где заложены клетки вторых нейронов, волокна в составе tractus olfactorius идут далее кзади и заканчиваются в так называемых первичных обонятельных центрах (trigonum olfactorii, substantia perforata anterior, septum pellucidum).
Третий нейрон проводит обонятельные раздражения от названных первичных центров к корковым проекционным территориям обоняния, расположенным в gyrus hyppocampi височной доли (главным образом в uncus его), аммоновом роге, gyrus dentatus и др..
Пути эти доходят до коры по различным направлениям, главным образом над и под мозолистым телом, а, также через fasciculus uncinatus. Первичные обонятельные центры связаны с корковыми территориями (uncus височной доли) как своей, так и противоположной стороны; переход части волокон на другую сторону происходит через comissura anterior.
Названное обстоятельство объясняет отсутствие аносмии или гипосмии при одностороннем поражении корковых центров.
Двухсторонние расстройства обоняния большого значения в неврологической диагностике не имеют, так как слишком часто являются результатом заболеваний носовой полости и носовых ходов или бывают врожденными.
Патологические процессы в лобной доле и на основании (передняя черепная ямка) ведут к односторонней аносмии или гипосмии (утрата или понижение обоняния). Раздражение височной доли вызывает иногда обонятельные галлюцинации, являющиеся обычно аурой наступающего вслед за ними припадка корковой или джексоновской эпилепсии.
Исследование обоняния производится при помощи набора скляночек с ароматическими веществами (гвоздичное масло, камфора и др.); каждый носовой ход исследуется по отдельности. Резких раздражающих веществ, как, например, нашатырного спирта, уксусной кислоты, следует избегать, так как возникающие при этом раздражения воспринимаются также рецепторами тройничного нерва.

8. II пара, n. opticus — зрительный нерв.
Волокна зрительных нервов начинаются от ганглиозных клеток сетчатки; через foramen opticum зрительные нервы вступают в полость черепа, идут на основании мозга и здесь, кпереди от турецкого седла, подвергаются перекресту. Перекрест является частичным, так как ему подвергаются лишь волокна, идущие от носовых (внутренних) половин сетчаток; волокна же от наружных или височных половин проходят хиазму неперекрещенными. После хиазмы зрительные пути носят название зрительных трактов. В результате тех особенностей перекреста, о которых только что было сказано, в зрительном тракте (tractus opticus) проходят волокна от одноименных половин сетчаток обоих глаз. Преломляющие среды глаза (чечевица, стекловидное тело) проецируют на сетчатку обратное изображение видимого, и, следовательно, левый зрительный тракт проводит раздражения от правых, а правый тракт от левых полей зрения обоих глаз.

Схема зрительных путей (по Блуменау).

В дальнейшем своем ходе tractus optici с основания поднимаются кверху, огибая снаружи ножки мозга, и входят в так называемые первичные или подкорковые зрительные центры, где волокна этих нейронов и заканчиваются.
В подкорковый отдел зрительного анализатора входят: pulvinar (подушка) зрительного бугра, corpus geniculatum laterale thalami optici (наружное коленчатое тело) и передние бугры четверохолмия (рефлекторный центр).
Следующие нейроны, проводящие в кору зрительные раздражения, начинаются только из corpus geniculatum laterale thalami optici. Волокна от клеток его проходят через внутреннюю капсулу в заднем отделе заднего бедра и в составе radiatio optica, заканчиваются в корковых зрительных областях- они проецируются на внутреннюю поверхность затылочных долей, в глубину шпорной борозды.
В области, расположенной выше fissurae calcarinae, т. е. в cuneus, представлен верхний квадрант сетчаток этой же стороны; в области, расположенной книзу, т. е. в gyrus lingualis, — нижний. Макулярное, или центральное, поле сетчаток связано, по-видимому, с задними отделами шпорной борозды (по данным некоторых авторов, в глубине ее).
При полном перерыве проводимости зрительного нерва наступает слепота на данный глаз с утратой прямой реакции данного зрачка на свет (зрачок слепого глаза суживается на свет только содружественно при освещении второго, здорового, глаза). Понижение зрения называется амблиопией. При поражении только части волокон зрительного нерва наступают ограничения полей зрения, выпадения в нем секторами или островками (скотомы).
При полном разрушении хиазмы возникает полная двухсторонняя слепота. Но при ряде процессов поражение перекреста зрительных нервов может быть ограниченным. Так, при опухолях гипофиза, расширении infundibuli в результате гидроцефалии и растяжения III желудочка давление может воздействовать только на середину хиазмы, на перекрещивающиеся ее волокна от внутренних носовых половин сетчаток обоих глаз. В этом случае слепыми окажутся наружные или височные поля зрения, т. е. наступит так называемая височная, или битемпоральная, гемианопсия, являющаяся разноименной (в одном глазу выпадает правое, в другом — левое поле зрения;

При повреждении только наружных углов хиазмы (например, при аневризмах сонных артерий) слепыми окажутся височные половины сетчаток обоих глаз и возникает тоже разноименная, но уже биназальная гемианопсия с выпадением обоих внутренних полей зрения.
Значительно чаще встречаются так называемые одноименные, или гомонимные, гемианопсии, которые возникают при поражении зрительных путей и центров кзади от перекреста зрительных нервов, т. е. при поражении зрительных трактов, зрительного бугра, внутренней капсулы в ее заднем отделе и затылочной доли.
Начиная со зрительного тракта, в путях и центрах проводятся и воспринимаются раздражения: в правых — от правых и в левых — от левых половин сетчаток обоих глаз. При перерыве здесь возникает одноименная гемианопсия противоположных полей зрения; например, при поражении слева — правосторонняя одноименная гемианопсия и т.д.

При неполном поражении корковой проекционной зрительной области (fissurae calcarinae) или идущих к ним зрительных путей могут возникать лишь квадрантные гемианопсии. Так, при очаге в области правого gyrus lingualis выпадают левые верхние квадранты полей зрения и т.д.

9. III пара, n. oculomotorlus — глазодвигательный нерв. Ядро n. oculomotorii расположено в дне сильвиева водопровода, на уровне передних бугров четверохолмия. Волокна из клеток ядра идут главным образом на свою (частично на противоположную) сторону, направляются вниз и выходят на основание мозга, на границе моста и ножек с медиальной стороны последних. Из черепа нерв выходит вместе с IV и VI нервами и r. ophthalmicus n. trigemini через fissura orbitalis superior, иннервируя 5 наружных (поперечнополосатых) и 2 внутренние (гладкие) мышцы.
Ядра n. oculomotorii состоят из пяти клеточных групп: два наружных крупноклеточных ядра, два мелкоклеточных ядра (Якубовича) и одно внутреннее, непарное, мелкоклеточное ядро (Перлеа).
Из парного наружного крупноклеточного ядра исходят волокна для следующих наружных мышц:
1) levator palpebrae superioris — поднимает верхнее веко;
2) rectus superior — поворачивает глазное яблоко кверху и несколько кнутри;
3) rectus internus — двигает глазное яблоко кнутри;
4) obliquus inferior — поворачивает глазное яблоко кверху и несколько кнаружи;
5) rectus inferior — двигает глазное яблоко книзу и несколько кнутри.
Из парного мелкоклеточного (парасимпатического) ядра Якубовича идут волокна к гладкой внутренней мышце глаза — m. sphincter pupillae, суживающей зрачок.
Из непарного внутреннего мелкоклеточного (аккомодационного) ядра выходят парасимпатические волокна для m. ciliaris (функция аккомодации).
Волокна и от парных и от непарных мелкоклеточных ядер не непосредственно достигают m. s phincteris pupillae и m. ciliaris, а прерываются в ganglion ciliare, откуда уже волокна второго нейрона (безмякотные) проводят импульсы до названных мышц. При полном параличе n. oculomotorii наблюдается следующее.

1. Птоз (ptosis) — глаз закрыт опущенным верхним веком

2. Глазное яблоко повернуто кнаружи и слегка вниз (в результате действия сохраненных m. rectus externus и m. obliquus superior от VI и IV нервов); следовательно, имеется расходящееся косоглазие

3. При поднятом верхнем веке отмечается диплопия.
4. Зрачок расширен (антагонистическое действие m. dilatatoris pupillae от n. sympathicus).
5. Имеется паралич аккомодации (поражен m. ciliaris), поэтому ухудшается зрение на близкие расстояния.
6. Конвергенция, движения пораженного глазного яблока вверх и кнутри невозможны; значительно ограничены движения его книзу.
7. Глаз несколько выстоит из орбиты (вследствие потери тонуса ряда наружных мышц глаза) — exophthalmus.
При процессах внутри мозгового ствола (в ножке мозга) паралич п. oculomotorii обычно сопровождается центральным параличом противоположных конечностей (альтернирующий синдром Вебера) вследствие поражения одновременно с волокнами III нерва пирамидных путей, совершающих ниже перекрест. При очагах, расположенных на этом же уровне, но более дорсально, с вовлечением в процесс красного ядра, наблюдается альтернирующий синдром Бенедикта (паралич III нерва и мозжечковая атаксия в противоположных конечностях).
Если к полному параличу III нерва присоединяется поражение n. abducentis и n. trochlearis, то движения глазного яблока отсутствуют вовсе — ophthalmoplegia totalis, или completa.
При изолированном поражении только мелкоклеточных ядер наблюдается так называемая ophthalmoplegia interna (выпадение функций только внутренних мышц), а при поражении только наружных крупноклеточных ядер — ophthalmoplegia ехterna. При поражении самого n. oculomotorii тоже не всегда наблюдается картина полного его паралича; возможно более ограниченное выпадение функций вследствие нарушения проводимости лишь части волокон нерва.

10. VI пара, n. abducens — отводящий нерв. Ядро расположено дорсально в варолиевом мосту в дне ромбовидной ямки, под возвышением. Возвышение образуется благодаря наличию здесь оплетающих сверху ядро VI нерва волокон лицевого нерва. Корешковые волокна направляются от ядра к основанию и выходят стволиком на границе моста и продолговатого мозга на уровне пирамид. Далее, нерв направляется вперед и через fissura orbitalis superior выходит из черепа в орбиту, где иннервирует единственную мышцу — m. rectus externus, поворачивающую глазное яблоко кнаружи. Ядерные поражения обычно сопровождаются периферическим параличом или парезом лицевой мускулатуры и альтернирующим (на противоположной стороне) центральным параличом конечностей, вызванным повреждением нисходящих кортикоспинальных волокон — так называемый синдром Фовилля. Кроме того, ядерные или околоядерные очаги влекут за собой не только паралич m. recti externi, но и паралич взора в направлении пораженной мышцы и очага.
При поражении нерва или корешка его на основании возникает изолированный паралич m. recti externi, что обусловливает сходящееся косоглазие, невозможность поворота данного глазного яблока кнаружи, двоение в глазах (диплопия), особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы, иногда головокружение и вынужденное положение головы.
11. V пара, n. trigeminus.тройничный нерв. Являясь смешанным нервом, имеет двигательные и чувствительные ядра в мозговом стволе. Чувствительные волокна начинаются из мощного гассерова узла (ganglion semilunare Gasseri), расположенного на передней поверхности пирамидки височной кости между листками твердой мозговой оболочки. Дендриты клеток этого узла составляют чувствительные волокна тройничного нерва, состоящего из трех ветвей: r. ophthalmicus, r. maxillaris и г. mandibularis. Аксоны клеток составляют чувствительный корешок n. trigemini, который входит в мост в средней его трети, около средних ножек мозжечка. Далее волокна для болевой и температурной чувствительности в виде нисходящего корешка подходят к ядру — nucleus tractus spinalis n. trigemini, где и оканчиваются. Проводники тактильной и суставно-мышечной чувствительности в это ядро не заходят, они заканчиваются в другом ядре — n. terminalis, расположенном оральнее ядра нисходящего корешка. Nucleus tractus spinalis является прямым продолжением задних рогов спинного мозга; это длинное ядро можно проследить на всем протяжении продолговатого мозга; передним своим концом (оральным) оно заходит в мост, в заднюю его треть.
В ядрах заканчиваются, следовательно, первые, или периферические, чувствительные нейроны. Дальнейшее проведение чувствительных раздражении от лица осуществляется вторыми нейронами, клетки которых заложены в ядрах. Их волокна направляются через среднюю линию ствола в lemniscus trigemini, который входит в противоположную медиальную петлю (lemniscus medialis) и вместе с ней заканчиваются в зрительном бугре. Ввиду того, что волокна осязательной чувствительности проходят в петлю противоположной стороны, не заходя в ядро нисходящего корешка, поражение только этого ядра (аналогично поражению заднего рога) вызывает выпадение болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной. Дальнейшее проведение чувствительности от лица, как и от всего тела, осуществляется при посредстве третьих нейронов, идущих от зрительного бугра через внутреннюю капсулу и corona radiata в заднюю центральную извилину противоположного ядру полушария коры головного мозга.

Двигательное ядро — nucleus motorius расположено в дорсо-латеральном отделе покрышки моста; волокна его выходят из моста в виде тонкого корешка рядом с чувствительным, прилегают к ganglion Gasseri и присоединяются к III ветви нерва, т. е. к r. mandibularis, в составе которого и направляются к жевательной мускулатуре. Таким образом, только III ветвь тройничного нерва является смешанной, т. е. чувствительно-двигательной; первые две ветви представляют собой чисто чувствительные нервы.

I. N. ophthalmicus выходит из черепа через fissura orbitalis superior, снабжает чувствительными окончаниями кожу лба и передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, глазное яблоко, слизистые верхней части носовой полости, лобную и решетчатую пазухи, мозговые оболочки.
При невралгии r. ophthalmici болевая точка прощупывается в области foraminis supraorbitalis (n. supraorbitalis от r. ophthalmicus).

II. N. maxillaris выходит из черепа через foramen rotundum. Снабжает чувствительными окончаниями кожу нижнего века и наружного угла глаза, часть кожи боковой поверхности лица, верхнюю часть щеки, верхнюю губу, верхнюю челюсть и зубы ее, слизистые нижней части носовой полости, гайморову полость.
При невралгии II ветви прощупывается болевая точка в foramen infraorbitale, где выходит n. infraorbitalis от n. maxillaris.

III. N. mandibularis — смешанный нерв.
а) Чувствительные волокна иннервируют нижнюю губу, нижнюю часть щеки, подбородок, заднюю часть боковой поверхности лица, нижнюю челюсть, ее десну и зубы, слизистые щек, нижней части ротовой полости и язык (рис. 32, 3).
б) Двигательные волокна иннервируют жевательные мышцы: m. masseter, т. temporalis, mm. pterigoidei externi et interni и m. digastricus (переднее брюшко).
При невралгии III ветви одной из болевых точек является foramen mentale, откуда выходит ветвь n. mandibularis — n. mentalis.

К обширной сети разветвлений тройничного нерва присоединяются симпатические и парасимпатические волокна из особых ганглиев, расположенных в системе n. trigemini. Для I ветви — r. ophthalmicus — таким узлом является ganglion ciliare, расположенный в глазнице; для II — г. maxillaris — ganglion spheno-palatinum, находящийся в fossa pterygo-palatina; для III — г. mandibularis — ganglion oticum (ниже foramen ovale).
Симпатические волокна происходят из сопутствующих артериям периваскулярных нервных сплетений (главным образом, из plexus caroticus) и состоят из вазомоторных, секреторных и трофических волокон.

При поражении одной из ветвей тройничного нерва возникают расстройства чувствительности (анестезии, гиперестезии и т.д.) в зоне, иннервируемой данной ветвью; угасают или понижаются соответствующие рефлексы. Так, при нарушении проводимости n. ophthalmici исчезает корнеальный рефлекс.
При вовлечении в процесс гассерова узла или корешка V нерва на основании мозга выпадение чувствительности наблюдается в области зоны всех трех ветвей. И в данном случае, и при изолированном поражении одной из ветвей обычно наблюдаются боли (невралгия тройничного нерва), часто достигающие исключительной интенсивности. При этом болезненно надавливание на болевые точки nn. supraorbitalis, infraorbitalis и mentalis. Вследствие наличия в системе V нерва симпатических волокон возможны расстройства потоотделения, вазомоторные явления, нарушения трофики, особенно опасные в области роговицы (так называемый keratitis neuroparalytica); при вовлечении в процесс гассерова узла (ганглионеврит) наблюдается появление herpes zoster на лице. При поражении ядра на лице возникают диссоциированные или расщепленные расстройства чувствительности, т. е. утрата болевого и температурного при сохранности тактильного чувства. При неполном поражении ядра можно видеть сегментарные кольцевидные зоны анестезий: при поражении орального, переднего отдела этого ядра выпадает чувствительность в окружности носа и рта; при нарушении целости каудальной, задней части ядра полоска анестезии прилегает к зонам верхних шейных сегментов, располагаясь в латеральной окружности лица и оставляя свободным оральный его отдел.
При поражении двигательных волокон III ветви, двигательного корешка или двигательного ядра на стороне поражения развивается паралич жевательных мышц. Наступающая при этом атрофия m. masseteris и т. temporalis обнаруживается при прощупывании мышц ниже и выше скуловой дуги после того, как исследуемый стиснет челюсти. При открывании рта челюсть смещается в сторону слабой мышцы (mm. pterygoidei). В жевательных мышцах обнаруживается реакция перерождения.
Возможен и центральный паралич жевательной мускулатуры при надъядерном поражении путей центральных нейронов, связывающих нижний отдел передней центральной извилины коры с двигательными ядрами V нерва в мосту. Однако при односторонности процесса никаких нарушений функций не наступает. Объясняется это подходом центральных волокон к каждому ядру от обоих полушарий коры (двухсторонняя корковая инервация).

12. Пароксизмальная невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия, ТН) впервые описана в 18 веке. В н.вр. ее причиной считают компрессию ветвей тройничного нерва в костных каналах костей черепа, чаще справа, или раздражение/сдавление структур нерва другими тканями, например верхней или передней нижней мозжечковыми артериями. Соответственно различны клиническая картина, течение и лечение невралгии.

Патогенез: При врожденной узости подглазничного канала Т.Н. развивается в пожилом возрасте при присоединении сосудистых забол., тогда объем сос-нерв. пучка не соотвт. каналу, и раздражение/компрессия нерва, его ишемия. При невралгии второй ветви (верхнечелюстной) в основном сужение подглаз. канала вызвано гиперостозом в рез-те хрон. воспал. процессов, чаще риногенных или одонтогенных. Также при невралгии 3-й ветви, к-рая проходит по длинному узкому каналу в ниж. челюсти. Т.е. характер поражения ветвей нерва первично периферический, это подтверждается и нарастающими структурными изменениями в нерве, прекращением болей после перерезки пораженного корешка или ветви. Как считает Карлов Владимир Алексеевич, особенности морфофункциональной организации тройн. нерва таковы, что при сдавлении нерва на периферии возникают предпосылки для формирования в центральных структурах альгогенной системы пароксизмального типа. В наст. вр. доказано, что формирование такой системы связано с инактивацией тормозных механизмов в ядре с/м пути тройничного нерва, обеспеч. воротный контроль за периферич. болев. импульсацией.

Пароксизмальность приступов – следствие гиперергических реакций немедл. типа в пораженной ветви тройнич. нерва. Провоцируют такие реакции охлаждение, увеличение содержания гистамина в тканях, др. невыясненные причины.

Клин. карт: острая, стреляющая, пронизывающая, жгучая мучительная боль. Во вр. приступа обычно локальные (слезотечение, ринорея) и общие (гипертермия, гипергидроз)вегетативные реакции. Больные не стонут, не кричат, а замирают, нередка болевая гримаса. Приступ длится 1-2 мин. Между приступами боятся их возникновения, разговаривают односложно, едва открывая рот. Точки выхода тройничного нерва не всегда болезненны.

В 1 стадии забол. изменение чувствительности на лице в межприступном периоде отсутствуют. Во 2 стадии возможна гиперэстезия. В 3 ст. характерна умеренная постоянная боль в лице, может сочетаться с гипер/гипестезией.

Заболевание обычно начинается с приступов невралгий в зоне второй ветви, реже третьей, еще реже первой. По мере развития может распр-ся на др. ветви.

Наиб. тяжелое проявление – невралгический статус. Боль как при ударе электр. током.

Лечение: анальгетики неэффективны. У 90% бол. эф-ны противоэпилептические средства – карбамазепин, производные вальпроевой кислоты. При длит. лечении сниж-ся эфф-ность, плюс побоч. эф-ты, тогда их дозу снижают, дополняют лечение глицином, препаратами ГАМК (фенибут, пантогам). Могут быть показаны антиагреганты, вит. гр.В, ноотроп. препар., седативные ср-ва, антидепресс., физиотерапия. При неэф. консерв. леч. – нейрохирургич. вмешат-во.

13. VII пара, n. facialis — лицевой нерв. Ядро n. facialis расположено довольно глубоко в нижнем отделе варолиева моста, на границе его с продолговатым мозгом. Волокна, исходящие из клеток ядра, поднимаются дорсально ко дну ромбовидной ямки и огибают сверху расположенное здесь ядро n. abducentis (VI нерв), образуя так называемое колено (внутреннее) лицевого нерва.

Далее волокна направляются вниз и выходят корешком на основании между мостом и продолговатым мозгом латеральнее оливы, в мосто-мозжечковом углу (вместе с n. intermedius и n. acusticus), следуя в направлении к porus acusticus internus. В основании meatus acusticus лицевой и срединный нервы отходят от слухового и входят в canalis facialis. Здесь, в пирамидке височной кости, VII нерв снова образует колено (внешнее) и, наконец, выходит из черепа через foramen stylo-mastoideum, разделяясь на ряд конечных веточек («гусиная лапка»). N. facialis является двигательным нервом лицевой мускулатуры и иннервирует все мимические мышцы (кроме m. levator palpebrae superioris — III нерв), m. digastricus (заднее брюшко), m. stylo-hyoideus и, наконец, m. stapedius и m. platysma myoides на шее. На значительном протяжении попутчиком лицевого нерва является n. intermedius, называемый также XIII черепномозговым нервом. Это — нерв смешанный, имеющий центростремительные чувствительные, точнее — вкусовые, и центробежные секреторные слюноотделительные волокна. По своему значению он во многом идентичен языкоглоточному нерву, с которым имеет общие ядра. Чувствительные вкусовые волокна начинаются от клеток ganglion geniculi, расположенного в genu canalis facialis, в височной кости. Они идут на периферию вместе с n. facialis no фаллопиеву каналу и покидают последний в составе chorda tympani; позднее они вступают в систему тройничного нерва и через r. lingualis n. trigemini достигают языка, снабжая вкусовыми окончаниями передние его две трети (задняя треть иннервируется от языко-глоточного нерва). Аксоны клеток n. intermedii от ganglion geniculi вместе с n. facialis входят в мосто-мозжечковом углу в мозговой ствол и заканчиваются в общем с IX нервом «вкусовом» ядре — nucleus tractus solitarius.
Секреторные слюноотделительные волокна XIII нерва исходят из общего с IX нервом nucleus salivatorius и проходят совместно с n. facialis, покидая canalis facialis в составе той же chordae tympani; они иннервируют подчелюстную и подъязычную слюнные железы (glandula submaxillaris и glandula sublingualis).
Кроме срединного н., на известном протяжении сопровождают лицевой нерв и секреторные слезоотделительные волокна, начинающиеся из особого секреторного ядра, находящегося вблизи от ядра VII нерва. Вместе с n. facialis эти волокна входят в фаллиопиев канал, который вскоре, и покидают в составе п. petrosus superficialis major. В дальнейшем слезоотделительные волокна входят в систему тройничного нерва и через n. lacrimalis (V нерва) достигают слезных желез. При поражении этих волокон отсутствует слезотечение и наблюдается сухость глаза.
Несколько ниже отхождения n. petrosus superficialis major отделяются от лицевого нерва и покидают фаллопиев канал и волокна n. stapedii. При поражении иннервируемой им одноименной мышцы наблюдается hyperakusis (неприятное, усиленное восприятие звука, особенно низких тонов).

Ниже названных двух ветвей выходит из костного канала и отделяется от лицевого нерва chorda tympani — продолжение n. intermedii с его вкусовыми волокнами для передних двух третей языка и слюноотделительными для подчелюстной и подъязычной желез.
Поражение VII нерва вызывает периферический паралич мимической мускулатуры - резкая асимметрия лица. Пораженная сторона маскообразна, складки лба и носо-губная складка здесь сглажены, главная щель шире, угол рта опущен. При наморщивании лба на стороне паралича не образуется складок; при зажмуривании глазная щель не смыкается из-за слабости m. orbicularis oculi. При этом видно отхождение глазного яблока кверху (феномен Белла), причем на стороне поражения больше, чем на здоровой. При показывании зубов угол рта на пораженной стороне не оттягивается кзади (m. risorius), не напрягается m. platysma myoides на шее. Невозможен свист, несколько затруднена речь (m. orbicularis oris). Как и при всяком периферическом параличе, наблюдается реакция перерождения, утрачен или ослаблен надбровный рефлекс (и корнеальный).

14. VIII пара, n. acusticus (n. cochlearis и n. vestibularis). Преддверно-улитковый нерв. Под общим названием n. acusticus объединяются два совершенно самостоятельных чувствительных нерва, имеющих различную функцию — п. cochlearis и n. vestibularis.
N. cochlearis. Истинно слуховой нерв, имеющий ganglion spirale Corti, который расположен в улитке лабиринта. Дендриты клеток этого узла направляются к кортиеву органу, к его волосковым слуховым клеткам. Аксоны выходят из височной кости в полость черепа через porus acusticus internus и в составе корешка n. cochlearis с n. vestibularis, п. facialis и n. intermedius вступают в мозговой ствол в мосто-мозжечковом углу. Они заканчиваются (первый слуховой нейрон) в двух ядрах n. cochlearis: nucleus ventralis (расположено в вентральной части моста) и nucleus dorsalis или tuberculum acusticum (в дорсальной части моста). На этом же уровне расположен ряд ядерных образований, принимающих участие в формировании дальнейших путей для проведения слуховых раздражении (ядро трапециевидного тела, верхняя олива, ядро боковой петли). Волокна вторых слуховых нейронов, начинающиеся от обоих ядер кохлеарных нервов (ventralis и dorsalis), частью перекрещиваются в мосту, переходя на противоположную сторону, частью же идут по своей стороне мозгового ствола, присоединяя к себе третьи нейроны трапециевидного тела и др. Этот путь, именуемый латеральной петлей, lemniscus lateralis, заканчивается в подкорковых слуховых центрах, расположенных в задних буграх четверохолмия и в corpus geniculatum mediale thalami optici. Отсюда, из клеток corpus geniculatum mediale берет начало последний слуховой нейрон, аксоны которого проходят через внутреннюю капсулу и corona radiata, заканчиваясь в височной доле коры головного мозга (задний отдел верхней височной извилины и извилины Гешля, расположенные в глубине сильвиевой борозды); здесь расположена корковая слуховая проекционная область. Проведение слуховых раздражении по обеим сторонам мозгового ствола (своей и противоположной) и, следовательно, представительство в каждой латеральной петле путей от каждого уха объясняет то обстоятельство, что одностороннее поражение слуха возникает только в случае поражения среднего и внутреннего уха, n. cochlearis и его ядер; при одностороннем же поражении латеральной петли, подкорковых и корковых слуховых центров и внутренней капсулы — ясных расстройств слуха не возникает вовсе, ибо в этом случае раздражения от обоих ушей проводятся в одно из полушарий коры по непораженной стороне.

Рис. 30. Центральный ход слуховых проводников.

Явления раздражения n. cochlearis выражаются в возникновении спонтанных шумов, свиста, жужжания и т.д. Впрочем, то же может наблюдаться и при заболеваниях среднего уха. При раздражении коры височной доли могут возникать слуховые галлюцинации — от простых шумов до сложных звуковых явлений (музыка, голоса).
N. vestibularis. Нерв преддверия, чувствительный нерв; имеет ganglion vestibulare, расположенный в дне внутреннего слухового прохода. Отростки клеток этого узла оканчиваются в ампулах полукружных каналов, utriculus и sacculus. Аксоны, входя в полость черепа, как и n. cochlearis, через porus acusticus internus, в составе корешка n. vestibularis вступают в мосто-мозжечковом углу в мозговой ствол и заканчивают первый нейрон в системе ядра вестибулярного нерва, расположенного в покрышке моста на границе с продолговатым мозгом в боковых отделах дна IV желудочка. Наиболее важной клеточной группой этого ядра является так называемое ядро Дейтерса и ядро Бехтерева, через посредство которых вестибулярный аппарат (полукружные каналы, sacculus и utriculus) устанавливает ряд связей с другими отделами нервной системы. Так, вестибулярное ядро связано:
1) с nucleus tecti червя мозжечка, преимущественно своей стороны (через corpus restiforme);
2) через систему заднего продольного пучка ядро Дейтерса связано с ядрами глазодвигательных нервов
3) со зрительным бугром и далее — с корой головного мозга (височными долями);
4) со спинным мозгом, его передними рогами, вестибулярное ядро связано особыми проводниками — tractus vestibulo-spinalis;
5) с вегетативными центрами ствола, formatio reticularis, ядром n. vagi и др.
Вестибулярный аппарат является одним из органов, ориентирующих относительно положения и передвижения тела (головы) в пространстве.
При поражении его наступают расстройства равновесия (связи с мозжечком), нистагм (с ядрами глазодвигательных нервов), головокружение, рвота (связи с ядром n. vagi) и т.д.

15. IX пара, n. glosso-pharyngeus — языкоглоточный нерв. Имеет отношение как к соматической, так и к вегетативной иннервации; содержит двигательные, чувствительные, специальные вкусовые и секреторные волокна. Соответственно этому имеет ядра в продолговатом мозге, многие из которых являются общими с n. vagus. Имеет два ганглия — ganglion superius и ganglion petrosum (гомологи чувствительных спинальных межпозвоночных узлов), включающие в себя клетки первого, или периферического, чувствительного нейрона. Чувствительные волокна языкоглоточного нерва в составе корешков IX нерва (числом 4 — 5) входят в продолговатый мозг между оливой и corpus restiforme и заканчиваются в чувствительном ядре, общим с X нервом и nucleus tractus solitarii — «вкусовом» ядре (общем с XIII нервом). Двигательные волокна (соматические, для иннервации поперечно-полосатых мышц) исходят из nucleus ambiguus (общее с Х нервом). Наконец, секреторные, точнее, слюноотделительные, волокна нерва начинаются в нижнем отделе особого ядра — nucleus salivatorius (общее с XIII нервом).

Итак, IX нерв имеет 4 ядра в продолговатом мозге: nucleus alae cinereae, nucleus tractus solitarii, nucleus salivatorius и nucleus ambiguus. Корешки, как уже было указано, выходят в продолговатом мозге между оливой и corpus restiforme; далее уже общий ствол нерва выходит из полости черепа через foramen jugulare (в котором и около которого расположены чувствительные ганглии нерва — ganlion superius и ganglion petrosum).
N. glosso-pharyngeus является:
1) чувствительным вкусовым нервом для задней трети языка и нёба;
2) чувствительным нервом среднего уха и глотки (вместе с n. vagus);
3) двигательным нервом глоточной мускулатуры (вместе с Х нервом) и секреторным для околоушной слюнной железы (glandula parotis).
При поражении n. glosso-pharyngei наблюдаются:
1) утрата вкуса на одноименной стороне (или агейзия) на задней трети языка (для исследования вкуса пользуются набором скляночек с горьким, сладким, кислым растворами: капля раствора наносится на язык при помощи пипетки сначала с одной, потом с другой стороны);
2) анестезия слизистой верхней половины глотки и
3) расстройства глотания, которые обычно незначительны или не наблюдаются вовсе, так как большее значение в иннервации глоточной мускулатуры имеет n. vagus.
Выключение (одностороннее) из функции glandulae parotis компенсируется деятельностью остальных слюнных желез, поэтому сухость рта может отсутствовать или быть незначительной.

К явлениям раздражения IX нерва относится спазм глоточной мускулатуры — pharyngismus, или pharyngospasmus, являющийся уже результатом поражения более высоких отделов центральной нервной системы или проявлением невроза

16. Х пара, n. vagus — блуждающий нерв -соматический, висцеральный, вегетативный. Он несет весьма разнообразную и сложную функцию, включает двигательные волокна для поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, чувствительные, секреторные и др. Имеет соответственно этому несколько ядер в продолговатом мозге, некоторые из них общие с IX нервом. Чувствительные волокна Х нерва начинаются из клеток ganglion jugulare и ganglion nodosum (пучковидный), направляются к продолговатому мозгу и вступают в него в составе 12 — 16 корешковых нитей между оливой и веревчатым телом ниже корешков языко-глоточного нерва. Заканчивается первый, или периферический, чувствительный нейрон в чувствительном ядре IX — Х нервов — nucleus alae cinereae. Двигательные волокна — соматические для поперечно-полосатой мускулатуры — начинаются из общего с IX нервом nucleus ambiguus; двигательные вегетативные для гладкой мускулатуры (внутренних органов, сосудов) — из nucleus dorsalis n. vagi. Из полости черепа n. vagus выходит вместе с n. glosso-pharyngeus и n. accessorius через foramen jugulare, в котором и ниже которого расположены названные ганглии нерва — ganglion jugulare и ganglion nodosum. Блуждающий нерв своими двигательными волокнами иннервирует мускулатуру глотки (вместе с IX нервом), мягкого нёба, гортани и надгортанника, гладкую мускулатуру трахеи и бронхов, пищевода, желудка, тонких и верхней части толстых кишок. Чувствительные его волокна оканчиваются в мозговых оболочках, в глубине наружного слухового прохода, глотке, гортани, трахее, бронхах, легких, желудочно-кишечном тракте и других органах брюшной полости. Кроме того, он содержит секреторные волокна, идущие к желудку и поджелудочной железе, тормозящие волокна сердца и, наконец, вазомоторные волокна, идущие к сосудам.
При одностороннем поражении блуждающего нерва наблюдается свисание мягкого нёба на стороне поражения, неподвижность или отставание его на данной половине при произнесении звука «а». Язычок (uvula) отклонен в здоровую сторону. Кроме того, при одностороннем поражении Х нерва наблюдается паралич голосовой связки, устанавливаемый ларингоскопическим исследованием; голос становится хриплым. Глоточный рефлекс со слизистой пораженной стороны зева может быть утрачен. При двухстороннем поражении Х нерва наблюдается носовой, гнусавый оттенок голоса, выливание питья и жидкой пищи через нос (паралич мягкого нёба); изменения голоса могут доходить до полной афонии (беззвучная, шепотная речь).
Из-за паралича надгортанника возникает поперхивание при еде, кашель; проникновение пищевых частиц в трахею и бронхи нередко инфицирует легкие. Наступают расстройства глотания (дисфагия), доводящие иногда до необходимости применения искусственного питания. Со стороны сердца может наблюдаться тахикардия, возможны замедление и неправильность дыхания.

17. В состав ствола головного мозга входят: продолговатый мозг, варолиев мост с мозжечком, ножки мозга с четверохолмием и зрительные бугры.

Старое название продолговатого мозга — bulbus — обусловлено образованием на поверхности его выпуклостей, напоминающих дольки луковицы, а именно: на основании — двух пирамид, латеральнее — олив (olivae inferiores), над ними — веревчатых тел (corpora restiformia) и дорсально — tuberculum cuneatum и clava (клиновидный бугорок и булава), включающих в себя ядра задних столбов.
Граница спинного и продолговатого мозга на основании лежит на уровне перекреста пирамид и отхождения первых шейных корешков (CI). Прямым продолжением продолговатого мозга является варолиев мост (pons Varolii), образующий с основания резко очерченный выступ. Последний создается благодаря наличию здесь мощных поперечных волокон средних ножек мозжечка, направляющихся в мозжечок. Ножки мозга с четверохолмием представляют собой дальнейшее продолжение мозгового ствола. Ножки мозга расположены на основании; они выходят из варолиева моста и погружаются в глубину полушарий головного мозга, по направлению к которым несколько расходятся, образуя на основании треугольную впадину.
Дорсально над ножками мозга, выше сильвиева водопровода (в который здесь переходит, суживаясь, IV желудочек), находится пластинка четверохолмия с ее передними и задними буграми. Имеются следующие ядерные образования.
В продолговатом мозге:
1) двигательное ядро XII нерва — n. hypoglossi, расположенное в виде ромбовидной ямки, в так называемом trigonum hypoglossi;
2) чувствительное ядро V нерва — nucleus tractus sp