2015-01-21
6253
1. Больная, 39 лет. С 30-летнего возраста страдает приступами удушья с затрудненным выдохом, приступы провоцируются запахом бензина, холодным воздухом, сопровождаются слышными на расстоянии хрипами, заканчиваются выделением небольшого количества вязкой мокроты. Трижды болела пневмонией. Последний приступ был продолжительнее обычного, больная вызывала врача неотложной помощи. За последние 2 года периодически отмечается повышение АД до 180/100 мм рт.ст. Больная работает бухгалтером, живет в теплой сухой квартире. У матери и сестры больной часто бывала «крапивница». При осмотре участковым врачом на следующий день после приступа состояние больной удовлетворительное. Перкуторно: коробочный звук, границы легких опущены. Аускультативно: дыхание ослаблено, рассеянные сухие хрипы над всей поверхностью легких. Тоны сердца приглушены, акцент тона во 2 межреберье слева, ЧСС – 84 в 1 минуту. АД – 140/80 мм рт.ст. В связи с усилением и учащением приступов больная госпитализирована.
– Какие изменения вы предполагаете обнаружить в анализе мокроты и крови?
– Какие из нижеперечисленных препаратов вы считаете нецелесообразными для купирования приступов удушья у этой больной?
– астмопент
– эуфиллин
– сальбутамол
– Что можно ожидать на ЭКГ?
3. 47-летний военнослужащий проснулся ночью от сильной боли за грудиной, в шее и правом боку. Почти сразу почувствовал удушье. Из-за болей и ощущения резкой нехватки воздуха не мог лежать: вскакивал с постели, ходил по комнате, выходя на балкон. Примерно через 30 минут после приступа осмотрен врачом специализированной кардиологической бригады скорой помощи. При осмотре: состояние тяжелое, бледен, губы цианотичны, кожные покровы сухие, число дыханий – 34 в 1 минуту, на расстоянии слышны влажные «булькающие» звуки – хрипы. При аускультации: в легких с обеих сторон масса громких крупнопузырчатых хрипов. Выслушать тоны сердца из-за наличия хрипов невозможно. Пульс – 104 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД – 145/90 мм рт.ст. (в прошлом – 120/70 мм рт.ст.) Край печени пальпируется у реберной дуги. В остальном – без патологических изменений. Со слов жены был здоровым человеком, лишь в последние несколько лет болел гастритом. АД было всегда нормальным. Много курит. Больной был госпитализирован. В стационаре среди прочих лекарств проводилось лечение антикоагулянтами. На 4 день у больного возникло головокружение, появились неприятные ощущения в эпигастральной области, резкая слабость. Больной побледнел, АД снизилось с 120/70 до 100/60 мм рт.ст. Ваши мероприятия.
– В какой последовательности должен врач осуществить указанные ниже мероприятия:
– более подробный опрос больного
– внутривенное введение морфина и лазикса
– электрокардиографическое исследование
– введение фибринолитика (фибринолизин) и гепарина
– Какие особенности течения заболевания имеют место у данного больного?
3. 67-летний пенсионер, в течение многих лет страдающий «бронхитом курильщика», обратился к врачу с жалобой на подъем температуры, продолжающийся в течение нескольких дней и исчезающий на 2-3 дня без какого- либо лечения. При расспросе выяснилось, что в последние полгода больной отмечает быструю утомляемость; повышение температуры тела обнаружил 2 месяца назад. В остальном расценивает свое состояние как обычное, продолжает курить, откашливает незначительное количество сероватой мокроты, более или менее равномерно в течение дня. При осмотре: врач отметил признаки эмфиземы легких, жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Анализ крови: эр. – 4,55х1012/л, Hb – 135 г/л, лейк. – 10,8х109/л, э – 2, млц. – 0,5, ю – 0,5, п/я – 11, с/я – 71, л – 9, м – 5, СОЭ – 34 мм/ч. Анализ мокроты: 15 мл, цвет – серый с прожилками крови, характер – слизисто-гнойный, консистенция – тягучая, эоз. – единичные, спирали Кушмана и кр. Шайко-Лейдена, эласт. волокна – не найдены, лейк. – 80-100 в п/зр, эр. – 1-2 в п/зр. и скопления до 100-150, пл. эпит. – немного, цил. эпит. – значительное количество, ВК – нет, стрепто- и стафилококки – немного. Госпитализирован в терапевтическое отделение.
– Какие из нижеприведенных исследований вы считаете целесообразными?
– бронхоскопия
– бронхография
– томография
– цитологическое исследование мокроты
– Во время пребывания в стационаре появились боли в правом бедре, интенсивность которых быстро возрастала. Ваши заключения.
– Была ли возможной своевременная диагностика заболевания?
4. 40-летняя женщина, инвалид 2 группы, госпитализирована в связи с резким нарастанием одышки и увеличением отеков на ногах. В 17-летнем возрасте был диагностирован комбинированный митральный порок сердца. В течение 10 лет беспокоит одышка, последние годы стопы постоянно отечны, врачи находят увеличение печени. С 35-летнего возраста страдала параксизмами мерцательной аритмии, сопровождавшимися отеком легких; во время каждого параксизма была вынуждена вызывать неотложную и скорую помощь и, в большинстве случаев, экстренно госпитализировалась в тяжелом состоянии. Последние 2 года – постоянное мерцание предсердий, состояние относительно стабильное. Ухудшение наступило 2 недели назад после перенесенной пневмонии. При обследовании признаков ревматического процесса не обнаружено.
– Рекомендуемая вами тактика в отношении мерцательной аритмии:
– электроимпульсивная терапия
– строфантин
– хинидин
– индерал
– кордарон
– Возможные причины мерцания предсердий.
5. Женщина, 56 лет, госпитализирована с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, отечность стоп, кашель с выделением большого количества мокроты, иногда с прожилками крови. Мокрота отходит, главным образом утром, при умывании. За последние 15 лет неоднократно повышалась температура, причем количество мокроты возрастало. Ежегодно 1-2 раза в год диагностировали левостороннюю, правостороннюю или двухстороннюю пневмонию. За последние 5-6 лет стала отмечать одышку при физической нагрузке, год назад впервые заметила отеки на стопах. В течение последних лет при повышении температуры самостоятельно принимает биомицин или тетрациклин; обычно через 2-3 дня температура снижается до субфебрильных цифр, после чего больная прекращает прием антибиотиков и перестает измерять температуру. С 50- летнего возраста является инвалидом 2 группы в связи с настоящим заболеванием. Курила с 30 до 50 лет по 10-15 сигарет в день. Неделю назад температура повысилась до 39,5ºС, увеличилось количество мокроты, появились боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании. В течение 2-х дней принимала тетрациклин по 0,1 – 4 раза в день без эффекта, затем обратилась к врачу и была направлена в стационар. При поступлении в стационар больная выделяла в сутки около 100 мл гнойной мокроты без запаха. Температура тела была 37,3-37,8°С. Анализ крови: Hb – 142 г/л, эр. – 4,5х1012/л., ц. п. – 0,94, лейк. – 11,2х109/л, б – 0,5, э – 5, п/я – 8, с/я – 67, л – 12,5, м – 7, СОЭ – 29 мм/ч. Анализ мокроты: цвет – серо-зеленый, гнойная, без запаха, тягучая, эоз. – 1-2 в п/зр., лейк. – около 200 в п/зр., эр. – 0-1 в п/зр., эпит. кл., альвеолярные кл. – немного, ВК – нет, стрептококки и стафилококки – значительное количество. Дрожжевые грибки в стадии мицелия.
– Какие изменения со стороны органов дыхания вы предполагаете обнаружить при объективном обследовании?
– Необходимое дообследование.
– Ваши рекомендации относительно антибиотиков.
– Рекомендуете ли вы этой больной оперативное вмешательство по поводу заболевания легких?
6. Больная, 50 лет, жалуется на одышку и кашель. Кашель приступообразный с трудно отделяемой мокротой, надсадный и малопродуктивный. Болеет в течение 10 лет, когда после гриппа остался кашель, который беспокоит на протяжении всех лет, особенно зимой и осенью. Последние 3 года присоединилась одышка. Объективно: выраженный центральный цианоз кожных покровов и слизистых. Плечи стоят высоко, шея короткая, грудная клетка бочкообразная, межреберные промежутки широкие. Перкуссия дает коробочный оттенок перкуторного звука, нижняя граница легких опущена. Подвижность легочных краев – 3 см. Аускультация: ослабленное дыхание с удлиненным выдохом, единичные сухие хрипы. Границы абсолютной сердечной тупости резко уменьшены. Относительная тупость сердца: верхняя – III ребро, левая – по среднеключичной линии, правая – на 2,5 см справа от правого края грудины. Сердечные тоны глухие. Печень – ниже реберной дуги на 2 см; кровь спокойная. Рентгеноскопия грудной клетки – повышенная прозрачность легочных полей, широкие межреберные промежутки, горизонтальное положение ребер, ограничение подвижности диафрагмы, уплощение ее купола. ФВД – проба Снайера и Стива (задувание свечи) отрицательная. Проба Тифно – 60 %.
– Укажите ведущие симптомы и выделите патологические синдромы.
– Составьте дифференциальный ряд заболеваний, патологических состояний с подобными симптомами и синдромами. Проведите дифференциальный диагноз и дайте обоснование основной гипотезы.
– Поставьте развернутый диагноз.
– Укажите симптомы, не укладывающиеся в клиническую картину данного заболевания.
– Назначьте план обследования и лечения.
7. Больной, 30 лет, обратился к врачу с жалобами на часто повторяющийся кашель с набольшим отделением мокроты слизисто-гнойного характера. Болен около 10 лет, после охлаждения – кашель, усиливающийся в холодное время года. Объективно: видимые кожные покровы и слизистые нормального цвета, грудная клетка обычная, голосовое дрожание не изменено. Перкуторно: легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно: жестковатое дыхание и единичные сухие хрипы. Кровь спокойная. Рентгеноскопически: усиление легочного рисунка и усиление прозрачности легочных полей.
– Укажите ведущие симптомы и выделите патологические синдромы.
– Составьте дифференциальный ряд заболеваний, патологических состояний с подобными симптомами и синдромами. Проведите дифференциальный диагноз и дайте обоснование основной гипотезы.
– Поставьте развернутый диагноз.
– Укажите симптомы, не укладывающиеся в клиническую картину данного заболевания.
–Назначьте план обследования и лечения.
8.Больной, 45 лет, в течение 6 лет имел контакт с кварцевой пылью. Последние два года стал замечать одышку, сухой кашель и боли в грудной клетке. Объективно: кожные покровы нормального цвета. Бочкообразная грудная клетка. Перкуторно: коробочный звук, границы легких опущены. Дыхание жесткое, местами ослабленное, справа в нижнем боковом отделе нежный шум трения плевры. Со стороны других органов изменений нет. Кровь спокойная. Функция внешнего дыхания: ЖЕЛ – 3000 мл (должная – 4000 мл), МОД – 5200 мл (должная – 5000), остаточный воздух – 45% общей емкости легких. Содержание О2 в альвеолярном воздухе и % насыщения крови кислородом несколько снижены. Рентгеноскопия органов грудной клетки: расширение и сгущение тени корней легких, на всем протяжении легочных полей определяются многочисленные узелки, справа – междолевые. Местами узелки сливаются в крупные конгломераты. Правый корень подтянут вверх.
– Укажите ведущие симптомы и выделите патологические синдромы.
– Составьте дифференциальный ряд заболеваний, патологических состояний с подобными симптомами и синдромами. Проведите дифференциальный диагноз и дайте обоснование основной гипотезы.
– Поставьте развернутый диагноз.
– Укажите симптомы, не укладывающиеся в клиническую картину данного заболевания.
–Назначьте план обследования и лечения.
9. Больная, 22 года, была доставлена скорой помощью в тяжелом состоянии с резко выраженной одышкой. Удушье развилось внезапно. После физического напряжения появилась боль в грудной клетке справа, а вскоре стала нарастать одышка. Объективно: лицо бледное, отдуловатое, цианотичное, вены слегка набухшие. Больная занимает вынужденное положение, сидит, опираясь на кушетку руками, температура 37,3ºС. Выраженная потливость. В легких: коробочный звук, больше выражен слева. Дыхание справа жесткое, слегка ослабленное. Сердце: тоны глухие, учащенные, 120 ударов в минуту, АД – 120/60 мм рт.ст. Органы грудной полости не изменены.
– Укажите ведущие симптомы и выделите патологические синдромы.
– Составьте дифференциальный ряд заболеваний, патологических состояний с подобными симптомами и синдромами. Проведите дифференциальный диагноз и дайте обоснование основной гипотезы.
– Поставьте развернутый диагноз.
– Укажите симптомы, не укладывающиеся в клиническую картину данного заболевания.
– Назначьте план обследования и лечения.
