Извещение

21 22 23 24 25 26 27

Об установлении заключительного диагноза

Острого или хронического профессионального

Заболевания (отравления), его уточнении или отмене

№___от «__»_______________20__г.

1. Фамилия, имя, отчество_______________________________________

2. Пол_______________

3. Возраст____________(полных лет)

4. Наименование предприятия____________________________________

указывается наименование предприятия, организации, ___________________________________________________________________________________

учреждения, его ведомственная принадлежность

5. Наименование цеха, отделения, участка______________

6. Профессия, должность_________

7. Заключительный диагноз (диагнозы) профессионального заболевания или отравления (заболеваний или отравлений), дата его (их) постановки, изменения, уточнения или отмены:

7.1_______________________________________________________________

в случае изменения, уточнения или отмены диагнозов также указываются первоначальные

диагнозы

_________20__ г.

7.2._________________________________________2000__ г.

7.3.________________________________________________________20__ г.

8. Вредные производственные факторы и причины, вызвавшие профзаболевание или отравление (нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________

9. Причины изменения, уточнения или отмены диагноза (диагнозов)______________________

10. Наименование учреждения, установившего, изменившего, уточнившего или отменившего диагноз (диагнозы)______________________________________

Главный врач___________________ ______________________________

(подпись) ФИО