Утверждено приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

От 28.05.2001 № 176

Извещение

Об установлении предварительного диагноза острого

Или хронического профессионального заболевания

(отравления)

№____ от «___»_________200__ г.

1. Фамилия, имя, отчество_________________

2. Пол______________

3. Возраст____________________________

4. Наименование предприятия________________________

указывается наименование предприятия, организации, учреждения,

_________________________________________________________________

его ведомственная принадлежность _____________

5. Наименование цеха, отделения, участка______________

6. Профессия, должность______

7. Предварительный диагноз (диагнозы) профессионального за­болевания (отравления), заболеваний (отравлений), дата его (их) постановки

7.1. __________________________________________________

7.2. ______________________________

7.3.

8. Вредные производственные факторы и причины, вызвавшие заболевание или отравление

_________________________________________________________________

9. Наименование учреждения, установившего диагноз (диагнозы)

_________________________________________________________________Главный врач__________________ _______________________________

подпись ФИО

МП.

Дата отправления извещения «____»_______________200__ г.

Подпись врача, пославшего извещение__________________

подпись ФИО

Дата получения извещения «___»________________200__ г.

Подпись врача, получившего извещение__________________

подпись ФИО

Приложение 6

УТВЕРЖДЕНО Приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

От 28.05.2001 № 176

Код формы по ОКУД___

Код учреждения по ОКПО___

Министерство здравоохранения

Медицинская документация Российской Федерации

Наименование учреждения

Форма №___/у-2001 г.

Утверждаю

Главный государственный

Санитарный врач по РБ

_____________________________________

административная территория Ф.И.О. подпись

«___»__________________200__ г.

Печать учреждения

Санитарно-гигиеническая характеристика условий

Труда работника при подозрении у него профессионального