__________________№___
число, месяц, год
1. Работник___________________________________________
Фамилия, имя, отчество
1.1. Год рождения_________________________________________
1.2. Основанием для составления настоящей санитарно - гигиенической характеристики является извещение ____________________
наименование лечебно - профилактикого учреждения, юридический адрес, дата ____________________
2. Наименование предприятия (работодателя)_____________________
полное наименование: юридический адрес, фактический адрес, форма собственности ______________________________________
коды: ОКФС, ОКПО, ОКОНХ
2.1. Наименование объекта (цеха, участка, мастерской и пр)____________ Лицензия на вид деятельности работодателя________________________________
3. Профессия или должность работника___________________
по ОКПДТР или па ОКПРД OK 0I6-94
3.1. Общий стаж работы___________________
3.2. Стаж работы в данной профессии (должности)____________
3.3. Стаж работы в условиях воздействия опасных, вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов, которые могли вызвать профзаболевание (отравление)__________
3.4. Профмаршрут (согласно записям в трудовой книжке)_____________
4. Описание условий труда на данном участке
_________________________________________________________________
достаточность площади, объема, расстановка оборудования и его характеристика (герметизация, автоматизация, паспорта вентустановок и др.)
_________________________________________________________________состояние световой среды, КТД на оборудование, несоблюдение технологических регламентов____________________________________________________________
производственного процесса, нарушения режима эксплуатации технологического оборудования, приборов, _________________________________________
рабочего инструментария; нарушения режима труда, наличие аварийных ситуации, выход и: строя защитных средств, освещения;_____________________
несоблюдение санитарных правил, норм и гигиенических нормативов
_________________________________________________________________
правил техники безопасности; несовершенство технологии, механизмов, оборудования, инструментария; __________________________________________
неэффективность работы вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств, механизмов, ________________________________________________
средств индивидуальной зашиты: отсутствие мер и средств спасательного характера______________________________________________________________
Работа на открытой территории: показатели максимальной и минимальной среднемесячной температуры воздуха, относительная влажность, скорость ветра, интенсивность прямой солнечной радиации для данной местности, для теплого и холодного периодов ____________________________________________________
4.1. Детальное описание выполняемых технологических операций, производственной деятельности с указанием всех вредных факторов производственной среды и трудового процесса, их источников, длительность времени их воздействия в % (технологическая и техническая документация: ТР, ТК, хронометраж, технологический режим, материалы аттестации рабочих мест) ______________________________________________________________________
4.2. Состав и рецептура применяемых веществ и материалов {ГОСТ, ТУ, ТР, рабочая инструкция, инструкции по технике безопасности, санитарно-эпидемиологическое заключение и др.) ___________________________________
4.3. Характеристика режимов труда и отдыха: вахтовый метол, сменность, наличие, продолжительность и соблюдение регламентированных перерывов (табель учета рабочего времени), наличие сверхурочных работ _________________
4.4. Использование средств индивидуальной зашиты (СИЗ): марки, обеспеченность с учетом соответствующего неблагоприятного производственного фактора, систематичность применения, нарушение правил использования, хранения и применения (ГОСТ ССБТ, инструкция по охране труда) _____________________
5. Состояние производственной среды в зависимости от вредных производственных факторов на рабочих местах. Данные лабораторных и инструментальных исследований (по возможности приводятся в динамике за 5 лет). Организации, их проводившие. Сведения о лабораториях (испытательных центрах), проводивших исследования, дата проведения указанных исследований. Если используются архивные или литературные данные, указать источник, год. Обязательно указывается время воздействия вредного фактора в течение смены ____________
6. Содержание в воздухе рабочей зоны вредных веществ химической природы: фактическая концентрация, ПДК, кратность превышения
6.1. ________________________________________________________
вредные вещества 1— 2-го класса опасности, за исключением перечисленных ниже
6.2. _________________________________________________________
вредные вещества 3—4-го класса опасности, за исключением перечисленных ниже
6.3. _________________________________________________________
вещества, опасные для развития острого отравления: с остронаправленным механизмом
действия, раздражающего действия
6.4. ____________________________________________________________
канцерогены
6.5. ___________________________________________________________
аллергены
6.6. ___________________________________________________________
противоопухолевые лекарственные средства, гормоны (эстрогены)
6.7. ___________________________________________________________
наркотические анальгетики
6.8. Класс условий труда ____________
7.Уровни загрязнения кожных покровов вредными веществами
_________________________________________________________________
Согласно ГН
8. Содержание в воздухе рабочей зоны вредных веществ, биологической природы (фактический уровень, ПДК, превышение ПДК раз) 8.1.________________________________________________________________
микроорганизмы-продуценты, препараты, содержащие живые клетки и споры микроорганизмов
8.2.______________________________________
белковые препараты
8.3___________________________________________________________
патогенные микроорганизмы
8.4. Наличие контакта с возбудителями инфекционных и паразитарных заболеваний____________________________________________________________
8.5. Класс условий труда ________________________________________
9. Содержание в воздухе рабочей зоны аэрозолей преимущественно
фиброгенного действия, асбестосодержашие пыль: фактическая концентрация, ПДК, кратность превышения
9.1._______________________________________________________
пыли выражено- и умереннофиброгенные (А)
9.2.______________________________________________________________ пыли слабофиброгенные (В)
9.3.______________________________________________________________
асбестосодержашие пыли
9.4. Класс условий труда согласно____________________________________
10. Шум, локальная и общая вибрация, инфра- и ультразвук (фактические уровни, ПДУ, степень превышения)
10.1._____________________________________________________________
шум (эквивалентный уровень звука, дБА)
10.2._____________________________________________________________
вибрация локальная (эквивалентный корректированный уровень виброскорости, дБ)
10.3._____________________________________________________________
вибрации общая (эквивалентный корректированный уровень виброскорости, дБ)
10.4._____________________________________________________________
инфразвук (общий уровень) звукового давлении, дБ Лин)
10.5.________________________________________________________
ультразвук воздушный (уровни звукового давления в 1/3 октавных полосах частот, дБ)
10.6._____________________________________________________
ультразвук контактный (уровень виброскорости, дБ)
10.7.Класс условий труда__________
11. Показатели микроклимата для производственных помещений (параметры, степень соответствия санитарным нормам)
11.1.________________________________________________________
температура воздуха, 0С
11.2.________________________________________________________
скорость движения воздуха, м/с
11.3._________________________________________________________
11.4._______________________________________________________
ТНС - индекс 0С
11.5._______________________________________________________
тепловое излучение. Вт/м2
11.6. Класс условий труда___________________________________________
12. Световая среда. Основные характеристики. Степень соответствия показателей световой среды производственных помещений санитарно-гигиеническим нормам.
Естественное освещение:
12.1.________________________________________________
(КЕО, %)
Искусственное освещение:
12.2. ___________________________________________________
освещенность рабочей поверхности, Е, лк
12.3.____________________________________________________
показатель ослепленности, Р, отн, ед.
12.4._____________________________________________________________
отраженная слепящая блесткость
12.5._____________________________________________________________
коэффициент пульсации освещенности, Кп, %
12.6. Класс условий труда________________________
13. Параметры ионизирующих излучений, ПДУ, степеньпревышения______________________
13.1. Класс условий труда__________________
14. Параметры неионизирующих электромагнитных полей и излучений, ПДУ, степень превышения
14.1._________________________________
геомагнитное ноле
14.2._____________________________________________________________
электростатическое поле
14.3._____________________________________________________________
постоянное магнитное поле
14.4._____________________________________________________________
электрические поле промышленной частоты, 50 гц
14.5._____________________________________________________________
магнитные поля промышленной частоты, SO Гц
14.6._____________________________________________________________
ЭМИ, создаваемые ВТД и ПЭВМ
14.7._____________________________________________________________
ЭМИ радиочастотного диапазона на 0,01-0,03 МГц
14.8._____________________________________________________________
0,03-03,0 МГц
14.9._____________________________________________________________
03,0 – 30,0 МГц
14.10_____________________________________________________________
30,0 – 300,0 МГц
14.11.____________________________________________________________
300,0 МГц - 300,0 Гг ц
14.12.____________________________________________________________
ЭМИ оптического диапазона лазерного излучения
14.13.____________________________________________________________
ультрафиолетовое излучение
14.14. Класс условий труда____________________________
15. Показатели тяжести трудового процесса_____________________
16 Общая оценка условий труда по показателям тяжести трудового процесса___________________________________________________________
17. Показатели напряженности трудового процесса
17.1. Общая оценка напряженности труда__________________
18. Общая оценка условий труда с учетом комбинированного и сочетанного воздействия всех вредных и опасных факторов производственной среды и трудового процесса определяется согласно Руководству Р 2.2.755-99.
19.Наличие, состояние и использование санитарно-бытовыхпомещений___________________________________________________________________
20. Обеспеченность питанием, а томчисле профилактическим лечебно-профилактическим _____________________________________________________
21. Медицинское обеспечение (прохождение периодических медицинских осмотров), результаты ______________________________________________
22. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное заболевание (отравление), направлялся ли в профцентр (к профпатологу) для установления связи заболевания с профессией_______________________________________
23. Наличие профзаболеваний или отравлений в данном цех участке, профессиональной группе _____________________________________________
24. Заключение о состоянии условий труда________
25. Санитарно-гигиеническую характеристику по условиям тру да составил врач отдела Роспотребнадзора__________________________________________
наименование отдела, отделения
подпись_______________
Ф.И.О. полностью
Согласовано с заведующим отделом, отделением_________
С санитарно-гигиенической характеристикой ознакомлены ___________
Работодатель_______________________подпись______________
Ф.И.О. полностью
Работник (доверенное лицо)_______________________подпись___________
ФИО полностью для доверенного лица
Санитарно-гигиеническая характеристика составлена в_______экз.
Приложение № 7
УТВЕРЖДЕНО Приказом
МЗ РФ от 28.05.2001 г. № 176