Легких и плевры у детей

Цель лекции: уметь диагностировать гнойно-воспалительные заболевания легких и плевры у детей.

План лекции:

1. Вступление.

2. Этиология.

3. Патогенез.

4. Классификация бактериальных деструкций легких.

5. Клиника, диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры.

Среди общей детской заболеваемости патология органов дыхания занимает одно из ведущих мест. В последние годы значительно улучшились результаты лечения острых заболеваний этих органов, снизилась смертность от пневмоний и их осложнений, однако на сегодняшний день гнойные заболевания легких составляют большую группу патологических процессов, развивающихся в легочной ткани. Они многообразны по причинам возникновения, морфологическим изменениям, клиническим проявлениям, и среди прочих стафилококковых заболеваний у детей, пневмонии занимают одно из первых мест по тяжести течения и частоте летальных исходов, число которых колеблется от 5,6 до 32%, достигая у новорожденных 46-64% (А.Л.Ческис, Н.Л.Кущ, Bechamps, 1972) Острые гнойно-деструктивные пневмонии у детей остаются важной проблемой педиатрии и детской хирургии на сегодняшний день. Данные о том, что деструктивные пневмонии составляют до 10% от общего количества пневмоний у детей, а летальность среди этих больных не превышает 2%, не является достаточным для окончательного решения проблемы (А.Б.Левин с соавт,1995)

Интересен взгляд на данную проблему в историческом аспекте. Уже на заре развития хирургии гнойный плеврит был известен врачам, существовали довольно правильные представления о его генезе и разрабатывались вопросы лечения. Еще Гиппократ считал необходимым выпустить гной путем вскрытия грудной клетки ножом или раскаленным железом. Он применял также вскрытие грудной клетки сверлением ребра. В последующем на протяжении многих веков господствовал выжидательный, консервативный принцип. Лишь в 16-17 веках вновь стали возрождаться хирургические принципы лечения эмпием. Амбруаз Паре для вскрытия плевральной полости применял раскаленное железо, Фабрициус межреберный разрез и последующее дренирование с помощью канюли. В 18 веке в лечении эмпием Le Clerk (1719) и Srarp (1761) рекомендовали межреберную торакотомию.

Более интенсивное развитие вопросы лечения гнойного плеврита получили после работы R.Laennec (1821), который выделил плевриты как самостоятельное заболевание, описал клиническую симптоматику и физикальные методы диагностики. В первой половине прошлого века получил распространение метод эвакуации гноя из плевральной полости с помощью иглы или троакара. Ряд авторов почти одновременно разработали метод дренирования плевральной полости по принципу сифона (Revilliod,1870, G.Bulau,1876) М.С.Субботин (1886) предложил соединить принцип сифона с вакуумом. G.Perthes в 1898г. применил аппарат для создания разряжения в плевральной полости, состоящий из трех банок расположенных на разном уровне и перемещающейся в них жидкости. Однако способы закрытого дренирования и активной аспирации в то время не получили широкого применения и были вытеснены открытой торакотомией с резекцией ребра, которую применяли и популяризировали в лечении плевритов у взрослых W.Roser (1865) и R.Konig (1878).

Первые сведения о плевритах у детей появляются с середины прошлого века. Так в одной из первых работ опубликованных в России В.Е.Чернов (1889) отмечал, что в лечении преобладает консервативно-выжидательный метод и пункции.

Межреберную торакотомию без резекции ребра применял известный детский хирург Л.П.Александров (1892). Значительный вклад в диагностику и лечение плевритов у детей внес А.А.Кисель, предложивший диагностическую пункцию. В лечении автор сначала отдавал предпочтение пункционному способу, а затем - межреберной торакотомии без резекции ребер. Важной вехой в лечении гнойных плевритов у детей стал 16 съезд хирургов России (1924), на котором на основе докладов Т.П.Краснобаева, И.А.Фрейдина, В.А.Кружкова сделаны выводы о целесообразности лечения эмпием у детей повторными аспирациями, подчеркивалось, что торакотомия после аспирации имеет меньшую смертность, а в резекции ребер у детей нет необходимости.

Очередной успех в диагностике осложненных форм пневмонии связан с использованием рентгеновских лучей и определения объективных данных рентгенологического исследования. В последующих фундаментальных трудах С.И.Спасокукоцкого («Хирургия гнойных заболеваний легких и плевры», 1938г.) и диссертации С.Д.Терновского «Гнойный плеврит у детей и его лечение» (1937г.) нашли свое разрешение различные тенденции в лечении плевритов. С.И.Спасокукоцкий установил связь эмпием с гнойником легкого, подчеркнул, что нерасправление легкого связано с открытым пневмотораксом. В лечении рекомендовал дренирование с клапанным дренажом и активной аспирацией. С.Д.Терновский пропагандировал лечение пункциями и дренированием по Бюлау, однако многие авторы указывали на неэффективность пассивной аспирации в связи, с чем широко использовалось дренирование с активной аспирацией. Дальнейшая эволюция хирургической тактики привела к анатомичным резекциям пораженных участков легкого с целью более радикального устранения гнойного очага (С.Л.Либов,1957).

В 1962 г. С.Л.Либовым был предложен термин "стафилококковая деструкция легких", который получил широкое распространение и был официально признан на Всесоюзном симпозиуме детских хирургов в Душанбе. В эти годы понятие "стафилококковая деструкция легких" практически объединяло все формы острых легочных и легочно-плевральных нагноений у детей, что полностью отражало истинное положение дел. Несмотря на то, что стафилококк в настоящее время является одним из ведущих возбудителей гнойно-септических заболеваний легких и плевры, ряд авторов отказались от термина стафилококковая деструкция легких, отдавая предпочтение понятию "бактериальные деструкции легких» являющимся обобщающим, объединяющим различные виды деструкций.

Таким образом, под бактериальной деструкцией легких следует понимать осложнение пневмоний различной этиологии, протекающее с образованием внутрилегочных полостей и склонное к присоединению плевральных осложнений.