Повреждение височно-нижнечелюстных суставов

Нарушение функции височно-нижнечелюстных суставов наблю­дается у детей, подростков и взрослых. Обращаемость детей к врачу по такому поводу низкая. У взрослых клинические про­явления заболеваний суставов более выражены, однако боль­шинство из них жалоб не предъявляют.

Этиология нарушений функции височно-нижнечелюстных суставов многообразна: аномалии прикуса, ранняя потеря зу­бов, патологическая стираемость коронок зубов, вторичные деформации зубоальвеолярных дуг и прикуса, травматическая окклюзия, снижение межальвеолярной высоты, нарушение координации мышц при расстройстве их функции или пато­логических изменениях Аномалии зубочелюстной системы занимают одно из главных мест в этиологии и патогенезе заболеваний суставов.

Основной причиной этих болезней считают глубокий при­кус (73%) При нем отмечаются преобладание ротационных движений суставных головок в суставах и их перегрузка, на рушение контактов зубов при движениях нижней челюсти При глубоком блокирующем прикусе затруднены сагиттальные и трансверсальные движения нижней челюсти, вследствие чего происходит травма сустава, уменьшается переднезадний раз­мер суставной головки, увеличивается глубина суставной впадины

При дистальном прикусе, сочетающемся с протрузией верх­них передних зубов, во время откусывания пищи и разговора больные компенсаторно выдвигают нижнюю челюсть вперед, что приводит к травме суставов. При мезиальном и перекре­стном прикусе со смещением нижней челюсти во время ее принужденного движения также происходит травма суставов Повреждение суставов возможно при нормальном и аномаль­ном прикусе после частичной потери зубов

Частичная потеря зубов может быть самостоятельной при­чиной заболевания суставов или осложняющим фактором зу-бочелюстных аномалий. Однако не у всех больных после час­тичной потери зубов или при аномалиях прикуса определяют дисфункцию височно-нижнечелюстных суставов. При хорошей реактивности тканей суставов происходят их перестройка и приспособление к повышенной функциональной нагрузке, что может выражаться в изменении формы суставных головок.

Причиной заболевания суставов может быть неправильно проводимое ортодонтическое лечение.

Клиническая картина нарушений функции височно-нижне­челюстных суставов у детей, подростков и взрослых сходна, однако у взрослых выражена резче. К наиболее часто встреча­ющимся жалобам относятся щелканье в суставах, боль и ог­раничение открывания рта При резких нарушениях функции присоединяются напряжение и утомление жевательных мышц, боль в суставе, ухе или виске, головная боль. У взрослых от­мечаются головокружение, раздражительность, понижение слуха, чувство жжения, покалывания, пощипывания или боли в языке и увеличение его, сжатие зубов и скрежет, онемение зубов, металлический привкус во рту, смещение нижней че­люсти в сторону при смыкании зубов и разговоре.

Во время клинического обследования при помощи пальпа­ции и аускультации определяют щелканье или хруст в суставах Звуки могут то ощущаться, то исчезать. Не всегда при иссле­довании суставов выявляют один и тот же звук, хруст может сочетаться со щелканьем. Движения суставных головок во время открывания и закрывания рта могут быть различными: с боль­шой амплитудой (выхождение суставных головок вперед или в сторону), плавными, толчкообразными и ограниченными. При пальпации суставов через наружные слуховые проходы наибо­лее часто отмечают слабо или нормально ощутимое скольжение суставных головок.

Движения нижней челюсти во время открывания и закры­вания рта чаще бывают волнообразными, неодинаковыми при опускании и поднимании ее. Нижняя челюсть смещается в сто­рону при наличии препятствия для смыкания зубных рядов, в частности при небном положении отдельных верхних передних зубов, неправильном расположении боковых зубов, высокой пломбе на жевательной поверхности бокового зуба, повышаю­щей прикус, неправильно выполненном несъемном протезе

Боль в височно-нижнечелюстном суставе может возникать самопроизвольно, при прикосновении, надавливании, откры-вании и закрывании рта, сжатии зубных рядов, смещении нижней челюсти в сторону. Ее ощущают во всем суставе, в каком-либо участке суставной головки или ветви нижней че­люсти, в области сосцевидного отростка, угла нижней челю­сти, в подчелюстной или подъязычной области. Нередко воз­никают боль и напряжение в жевательных мышцах, а также мышцах шеи и затылка. Жалобы пациента и симптомы нару­шения функции височно-нижнечелюстных суставов не всегда совпадают, по-видимому, потому, что больные основное внимание обращают на боль не придавая значения фужм сим птомам

Рентгенологическая каргина при н фушениях функции ви сочно нижнечелюсгных суспвов лвис -i i oi \ap ikiepa и сидии заболевания, возраста оонною и др Б шча 1ьнон cibjiih ар троза определяют сужение cyciaBHon me 111 При im-m-p пивных изменениях в сустизе и 1еформир\Ю1Цеи фгроишш впяв|яют расширение кортика ibnoro с юя с\ ставной юювки ii jiihuo ската суставного 6vi орка сужение сует ibhoi! ihl-hi пзуюнение формы суставной юювки ее уточнение и i 111 me неровно стеи углублении выступов уменьшение ее ibicoiii ооразо вание остроконечной крючкообразнои н фугих форм \л 1И нение го ювки с уменьшением передне з i u-ici о pi3\iepi изме нение формы суставного бугорка (унющение ешршие его скатов) ск юроз суставных поверхности шорохов nocrii и экзостозы изменение сусгавнои виадини (iicioii iuhk ее w i) и др

В и с о ч н о н и ж и е ч е i ю с т н о и сип [ р о ч (ВЧС) не достаточно отражен в огечесизеннои тигсрпуре. Он вк иочает перенапряжение мышц шеи головы снини иривощщис к хроническому мышечному дискомфорт ноявюнию ююв ной боли болей в области лит шеи ip\J.n chiihii до пояснично крестцовой облает обус ювленных н фушением положения нижней че носги и изменениями в иисошо ниж нечелюстных суславах Об югчить градация оо н hi ix 11 \сгра нить боли можно внедряя в нрамику пред южишя И И Ужу мецкене (1961) J1 В Ильиной Маркосян (197"¹) А С Щср бакова (1987) и др

Патологическое состояние мышц и боль в них р ивншюгся при их неправильном сокращении или чрезмерном н шряже нии, возникающем в результате морфолошчсскои дни ip\io нии, обусловленной смещением нижней чсиоии bl к-дствие аномалии положения отдельных зубов или их ipymi iiiomi 1ии формы зубных дуг и прикуса при повьшк. иной citpiociii зубов или их ранней погере если нижняя чсиосп 1ьряи оиор^ в результате ошибок допуск 1смых в процессе з\оо ic постою протезирования при заоолевшиях и ipau\i ннчсских новреж дениях височно нижнечелюстных сусгиюв (онюю н hi обоих), под влиянием генетических факюров в pciv ibi ис н 1р'»шения осанки, под воздеисгвием вредных привычек HtiipiBii 1ьнои позы (опора подбородком на руку в положении сидя \ ^рживтние плечом телефонной 1рубкп и др) сосжия iiiibiii г>бы различных предметов при привычном еж нии i\ooii скрежете зубами нарушениях положения языка во время речи и в покое при инфантильном глотании ротовом ibixiHiiii и др

Благоприятным фоном тля прояв-кния ВЧ синдром! и его усиления могут счужить эмоциональные стрессы нарушения питания, гормональные дисфункции

Готова удерживается на шее и тутовище с помощью 7 шейных позвонков Ее масса составляет в среднем от 3 кг 600 г до 5 кг 600 г Нижняя челюсть и мышцы прикрепленные к ней осуществтяют роть противовеса по o-i ношению к черепу Ести нижняя че 1юсть смещается то равновесие готовы нарушается Мышцы удержи втюшие ее в правитьном положении напрягаются Одновременно мышцы остальных частей тела в том чис ie и ног принимают hi ссоя тонотнитепьную нагрузку Они гчигечьнос вреуш ост1ются в сокращенноу! спастическом состоянии нарушатся их спосоо ность к расе щбтению В связи с эгим кровь не может норутьно цирку тировать в них Часть tkihh перерожтаегся обр1зуя узи ковые угощения названные точками зтк.шнивщия В лих учас1ках возникает резкая бопь при напряжении У1ышн что вызывает еще большее их сокращение и привотиг к обр1зов1нию новых патологически измененных учасгков

Наиболее часто при ВЧ синдроме отмеч потея с юдующис симптомы

1) боль в пубине пазниц в облтсти висков ушей вер хнечелюстных пазухтх височно нижнечелюстных сует i вах (одном ти обоих)

2) слишком си 1ьное открывание рта до по южения потвы виха нижней четности или ограниченное с^ткрывшие рп

3) боль в области зубов десен чувство онемения ciep тость жевательной поверхности зубов скрежет зубши сухость во рту чувсгво жжения в языке оттоженис зубного камня

4) закладывание ушей шум и звон ше 1канье хруст скрежет возниктющие при широком открпвтнии и зак рывании рта головокружение повышенная чувс1вите ib носчь боль в области головы и шеи чувство усталости у основания черепа

5) хронические заболевания — ринит ффингит ларин гит тонзиллит астма

6) зуд в области глаз конъюнктивит чувс1во жжения слезотечение

7) сухость кожи дерматит сухость ломкость и выпадение волос

8) изжога скоп 1ение гтзов запор понос

9) усталость нервное напряжение нетомопние

10) беспокойный сон онсуи-ние рук ооли в спине и нопх депрессия

11) искрив 1енне позвоночника с)ту тость неодин 1ковтя высота плеч наклон юловы к приподнятому течу нео динаковая длина ног

С возрастом выраженность перечисленных нарушений нара­стает.

Нередко жалобы на такие боли расценивают как психоген­ные, рекомендуют принимать седативные, болеутоляющие иногда антидепрессивные средства. Больных направляют на лечение к психоневрологу, психиатру, однако они не могут устранить боли, так как необходимо нормализовать положение нижней челюсти путем ортодонтического лечения.

Для диагностики ВЧ-синдрома тщательно собирают анам­нез, исследуют височно-нижнечелюстные суставы при движе­ниях нижней челюсти — широком открывании и закрывании рта, а также при боковых смещениях нижней челюсти. Выяв­ляют асимметрию лица, неправильное расположение нижней челюсти. Осматривают тело в положении стоя. Оценивают рас­положение бровей, углов глаз, углов рта, нижнего края нижней челюсти, наклоны окклюзионной поверхности зубных рядов справа и слева, уровень расположения плеч, бедер, коленных суставов, т. е. изменения осанки, взаимосвязанные со смеще­нием нижней челюсти.

Американские специалисты (1987) разработали методику лечения ВЧ-синдрома. Она заключается в уменьшении боле­вых ощущений, устранении их, а также в исправлении ор-тодонтическим путем смещений нижней челюсти, вредных привычек, обучении поведению при эмоциональных стрес­сах.

Спастически сокращенные мышцы можно расслабить, умень­шить или устранить болевые ощущения с помощью компрессов. Прикладывание теплых компрессов 4 раза в день на 15—20 мин позволяет увеличить циркуляцию крови в мышцах. В некоторых случаях более эффективно использование мешочков со льдом, уменьшающих чувствительность и интенсивность болей. Необ­ходима апробация этих способов обезболивания. Местно могут быть применены анестезирующие средства путем распыления на область мышц.

Используют ультразвук и электростимуляцию для улучше­ния кровоснабжения в мышце и ее расслабления. Показа­ны осторожное растирание кожи лица и головы и более энер­гичный массаж шеи, предплечий, спины. Эти методы недо­статочно эффективны для устранения болей в «точках закли­нивания», которые расположены глубже массируемых участ­ков мышц. В связи с этим используют метод иглоукалыва­ния.

В лечебный комплекс включают лечебную гимнастику и массаж, направленные на восстановление эластичности мышц, их функции и на их расслабление. Рекомендуют следующие упражнения:

1) широкое открывание рта и медленное ритмичное его закрывание для восстановления подвижности нижней челюсти;

2) открывание и закрывание рта с одновременным подня­тием кончика языка вверх и отведением его назад для предотвращения привычного выдвижения нижней челю­сти;

3) открывание и закрывание рта, при котором нижняя челюсть поддерживается снизу кулаком, оказывающим сопротивление (растяжение мышц с сопротивлением). Важ­но обучить пациентов смыкать губы без сжатия зубов, чтобы такое состояние стало привычным. Кроме перечисленных, рекомендуют ряд упражнений для мышц плечевого пояса, рук, спины. Кроме того, по показаниям применяют гипнотерапию, рефлексотерапию, обучают поведе­нию в стрессовых ситуациях. Однако расслабления мышц мож­но достигнуть путем тренировки и без мониторов Последние не обеспечивают расслабления мышц, а лишь помогают на­учиться саморасслаблению. Они контролируют функцию мышц, температуру тела и электрическую активность мозга, что по­зволяет углубить процесс расслабления.

Для коррекции положения нижней челюсти используют различные конструкции ортодонтических аппаратов и аппара­тов-протезов, обеспечивающих перемещение зубов, изменение формы зубных дуг, достижение множественных контактов между зубными рядами. Выбор конструкции аппаратов зависит от нозологической формы зубочелюстной аномалии, наличия зубоальвеолярных или гнатических нарушении.

Путем миотерапии, ортодонтического лечения и закрепле­ния его результатов путем зубочелюстного протезирования достигают нормализации положения нижней челюсти, множе­ственных физиологических контактов между зубными рядами, стабилизации функции височно-нижнечелюстных суставов

Следует подчеркнуть, что при ВЧ-синдроме иногда наблю­даются симптомы, характерные для остеохондроза, т е. деге­неративно-дистрофического процесса. Однако смещение позвон­ка и нарушения в области межпозвоночного диска можно распознать и дифференцировать от ВЧ-синдрома, изучая дан­ные неврологического и рентгенографического исследований.

У детей и подростков изменение формы и взаимоотношений элементов сустава при его нарушениях выражены обычно слабее, чем у взрослых. Иногда патологические изменения не выявля­ются, поскольку заболевание может быть результатом расстрой­ства функции мышц без поражения сустава Морфологические изменения, обнаруженные при рентгенологическом исследова­нии, не всегда совпадают с клиническими данными и жалобами пациента. Резко выраженные изменения височно-нижне-челюстного сустава чаще встречаются у людей старшего воз­раста, хотя не исключена возможность их определения у мо­лодых.

Для профилактики нарушений функции височно-нижнече-люстных суставов необходимо санировать полость рта: свое­временно лечить временные и постоянные зубы, устранять преждевременные контакты отдельных зубов и зубочелюстные аномалии.

Лечение детей, подростков и взрослых с дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов следует проводить с учетом этиологии заболевания, отдавать предпочтение комплексным методам лечения. Своевременное лечение способствует норма­лизации функции височно-нижнечелюстных суставов. Во время устранения аномалий прикуса и при изменении положения нижней челюсти в сагиттальном или трансверсальном направ­лении больные иногда жалуются на напряжение жевательных мышц, хруст, щелканье или боль в суставах. Такое состояние, связанное с изменением мышечного напряжения и положения суставных головок, длится от нескольких дней до нескольких месяцев. Иногда интенсивность неприятных ощущений умень­шается в процессе ортодонтического лечения и к его оконча­нию они исчезают.

Глава 19