Электротравма

Электротравма - патологическое состояние, обусловленное воздейст­вием на пострадавшего электрического тока. На ее долю приходится более 2,5% всех травм, она сопровождается значительной (до 20%) летальнос­тью.

Причинами электротравмы чаще служат несоблюдение правил техни­ки безопасности при работе с электроприборами, их неисправность, обрыв электропроводов, а у детей - шалости и недосмотр взрослых.

Особый вид электрогравмы - поражение атмосферным электричест­вом, молнией. Чаще поражаются люди, находящиеся во время грозы вбли­зи электрооборудования, работающего телевизора и радиоприемника, раз­говаривающие по телефону и т.д. У пострадавших на кожных покровах оп­ределяются так называемые знаки молнии, представляющие собой древо­видные разветвления, полосы светло-розового или красного цвета, появле­ние которых объясняется расширением капилляров в области контакта молнии с телом. В случаях с благоприятным исходом знаки молнии в тече­ние нескольких дней самостоятельно исчезают.

Электрический ток распространяется в теле человека от места входа к месту выхода (закон Киргофа), образуя так называемую петлю тока. Ниж­няя петля (от ноги к ноге) менее опасна, чем верхняя (от руки к руке). Са­мой опасной считается полная петля, захватывающая две руки и две ноги, так как при этом ток обязательно пройдет через сердце и может нарушить его деятельность.

В патогенезе электротравмы выделяют два фактора:

• рефлекторное воздействие через нервную систему, приводящее к рас­
стройству кровообращения и дыхания;

* прямое воздействие на организм теплового, электрохимического и
электродинамического факторов.

Первый фактор определяет тяжесть общей реакции организма, в част­ности, является ведущим в отношении летального исхода, который насту­пает, как правило, от фибрилляции желудочков сердца, паралича дыхатель­ного центра, шока и спазма голосовой щели; второй - глубину местных из­менений.

Тяжесть электротравмы зависит от физических параметров тока, физи­ологического состояния организма и особенностей внешней среды. Ток низкого напряжения (127-220 В) опаснее, чем ток высокого напряжения, так как чаще вызывает фибрилляцию желудочков сердца. Опасность элек-^тРотравмы возрастает при перегревании организма, а повышенная влаж­ность воздуха способствует возникновению дугового контакта, который

ГЛАВА ХШ. ДИАГНОСТИКА II ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

образуется при напряжении более 1000 В. Последний вид поражения необ­ходимо дифференцировать с термическим (не электрическим!) ожогом вольтовой д>гои.

В зависимости от общего состояния пострадавших выделяют четыре степени тяжести электротравмы: I - судорожное сокращение мышц без по­тери созрания; II - сокращение мышц с потерей сознания; III - судорожное сокращение мышц с потерей сознания и сердечными или легочными нару­шениями; 1\ - клиническая смерть.

Субъективные ощущения при электротравме разнообразные - от лег­кого толчка до жгучей боли, судорожного сокращения мышц, дрожи. После прекращения действия тока пострадавший нередко ощущает усталость, ис­пуг, тяжесть во всем теле, угнетение или возбуждение.

При электротравме I и II степени могут возникнуть нервно-психиче­ские расстройства и симптомы повышения внутричерепного давления При электротравме Ш степени, кроме этого, отмечаются глухость тонов сердца, тахикардия, иногда аритмия со специфическими изменениями на ЭКГ.

При легкой (I-II) степени поражения эти явления купируются в тече­ние 1-2 недель. При тяжелом поражении наблюдаются стойкие изменения сердечно-сосудистой системы вплоть до инфаркта миокарда. Больным тре-буегся длительная и интенсивная терапия.

Местное поражение тканей проявляется электроожогами, которые об­разуются в местах входа и выхода тока, где электрическая энергия перехо­дит в тепловую. Чем выше напряжение, тем тяжелее ожоги.

В зависимости от глубины поражения различают четыре степени элек­троожогов.

К / степени относятся так называемые знаки тока, образующиеся под действием небольшого количества тепловой энергии с поражением только эпидермиса.

Ожоги // степени характеризуются отслойкой эпидермиса с образова­нием пузырей (в чистом виде встречается редко).

При электроожогах III степени происходит коагуляция кожи на всю ее толщину. При электроожогах III степени не выделяют степени III А и III Б, как при термических ожогах.

При ожогах IV степени поражается не только дерма, но и подлежащие ткани, нередко - сухожилия, мышцы, кости, сосуды, нервы

Ожоги II степени относятся к поверхностным, III и IV - к глубоким. Внешне глубокие электроожоги определяются как участки некроза тканей серо-белого или черного цвета. Причем черный участок некроза окружен белым, который ограничен демаркационной линией в виде четкого ободка.

ГЛАВА XIII ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

Именно в этих границах происходят отторжение некроза и развитие грану­ляций.

Для электроожога характерны отек окружающих тканей и гипос1сзня. Нарушение чувствительности, определяющееся в радиусе до 2 см от раны, является следствием воздействия на нервные окончания главным о<>раюм электрической энерпш. Часто наблюдаются изменения периферических нервов по гипу восходящего неврита с парезами, чувствительными и тро­фическими расстройствами. Но если нерв находится в зоне поражения, то вялый паралич наступает сразу после травмы.

В момент прохождения через ор1анизм тока большой силы происходит судорожное сокращение мышц, что можег вызвать отрывные и компресси­онные переломы, иереломовывихи и вывихи. Чаще наблюдаются компрес­сия позвонков, отрыв большого бугорка плечевой кости, перелом шейки лопатки и вывих плеча.

Нсотчожная помощь пострадавшему заключается в быстром осво­бождении его от действия тока. Самым простым способом является размы­кание электрической цепи рубильником или выключателем. При невоз­можности или неэффективности этих мер необходимо разъединить элект­роцепь другими способами. При этом принимаются специальные меры, чтобы под напряжение не попал человек, оказывающий помощь. Рекомен­дуется пользоваться каким-либо сухим предметом, не проводящим элект­рический ток, например палкой, веревкой, плотной бумагой и т.д. Изоля­цию спасающего от земли обеспечивают подложенные под ноги сухие до­ски, резиновые изделия и т.н. При отсутствии указанных предметов реко­мендуется перерубить или перерезать провода (каждый в отдельности) ин­струментами с сухой деревянной ручкой.

При оказании помощи пострадавшему от воздействия электрического тока напряжением свыше 1000 В необходимо предварительно надеть рези­новую обувь (боты, сапоги), перчатки и действовать изолирующей штан­гой.

Пострадавшим со II—IV степенью электротравмы тотчас после устра­нения воздействия тока непосредственно на месте происшествия начинают осуществлять реанимационные мероприятия. При отсутствии дыхания и сердечной деятельности проводятся искусственная вентиляция легких и непрямой массаж сердца. Если в течение 3-5 мин эффекта нет, бригадой скорой помощи используется дефибриллятор, производится интубация трахеи с переводом больного на управляемое дыхание. Данные манипуля­ции проводятся непрерывно, нередко в течение многих часов. Оживление прекращают лишь при появлении признаков биологической смерти (труп­ные пятна, окоченение и т.д.).

ГЛАВА XIII ДИАГНОСТИКА II ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

При поражении молнией реанимационные мероприятия аналогичны приведенным выше. Особо следует подчеркнуть необоснованность рас­пространенного мнения об эффективности «лечения» пострадавшего от ат­мосферного электричества путем закапывания его в землю. При этом теря­ется драгоценное время, необходимое для оживления.

Местно на электроожоги накладывают стерильные повязки, при нали­чии сопутствующих переломов, вывихов осуществляется транспортная иммобилизация. Всех больных независимо от состояния госпитализируют для наблюдения и специализированного лечения.

При поступлении в стационар у больных с ограниченным электроожо­гом редко наблюдается картина типичного шока. Однако отдельные его элементы (снижение АД, тахикардия, поверхностное дыхание) могут иметь место.

Пострадавшие, поступившие в состоянии тяжелого шока, как правило, возбуждены, АД снижено до 70/40-50/0 мм рт.ст., пульс частый до 120-140 ударов в 1 мин, слабого наполнения, иногда отмечаются рвота, спутанность сознания. Эти больные нуждаются в комплексном реанимаци­онном лечении по общепринятой методике, включая введение полиглюки-на, глюкозоновокаиновой смеси, растворов электролитов, плазмы, гормо­нальных препаратов и т.д. Такая внутривенная терапия продолжается в те­чение 24-48 ч, а при присоединившейся интоксикации и дольше. У данных пострадавших имеет место выраженная гипоксия, поэтому необходима ок-сигенотерапия.

Местное лечение ожоговых ран имеет ряд важных особенностей.

Во-первых, у этих больных преобладают процессы торможения в ЦНС, что является причиной снижения всех приспособительных реакций орга­низма. Вследствие этого, а также нервно-трофических нарушений процес­сы очищения ран (отторжение некроза) и регенерации (образование грану­ляций, эпителизация) замедляются.

Во-вторых, при тяжелых поражениях конечности может наблюдаться спазм сосудов и мышц, что требует применения футлярных, нередко по­вторных, новокаиновых блокад.

В-третьих, показания к ранней некрэктомии ограничены, главным об­разом из-за сложности определения глубины поражения. Данная операция показана лишь при тотальном некрозе конечности или отдельных ее частей вследствие тотальной гибели тканей или повреждения магистральных со­судов.

Особенностью электроожогов является несоответствие поражений по­верхностных и глубоколежащих тканей. Погибают в первую очередь ткани,

ГЛАВА XIII ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

обладающие большим сопротивлением электрическому току (мышцы) По­этому часто при небольших поражениях кожи отмечаются значительны повреждения мышц, что может вызвать необходимость ампутации конеч­ности.

При электроожо] л\ нередко прибегают к нскржгомип и фасцпогомпп (лампасными разрезами) из-за нарастающего отека, который может приве­сти к сдавлению магистральных сосудов и гангрене конечности.

Некрэктомия чаще производится в позднем периоде, через 2-3 недели после травмы, когда граница некроза четко прослеживается. При этом, осо­бенно при ампутации, могут возникнуть трудности с остановкой кровоте­чения из патологически измененных сосудов (по типу аррозионного крово­течения). Такое поражение магистрального сосуда может вызвать массив­ное угрожающее жизни кровотечение. Поэтому перед ампутацией показа­на превентивная перевязка сосуда. Об угрозе аррозионного кровотечения надо помнить и в период консервативного лечения и быть постоянно гото­вым к ликвидации этого грозного осложнения.

Глубокие электроожоги требуют оперативного лечения. Консерватив­ное лечение даже ограниченных глубоких ожогов, например кисти, приво­дит к тяжелым деформациям, лишающим пострадавших, особенно при двустороннем поражении, возможности элементарного самообслужива­ния

После некрэктомии и образования грануляций рана ликвидируется ме­тодом свободной кожной пластики. При локализации процесса на кисти методом выбора является несвободная кожная пластика лоскутом, выкро­енным на передней брюшной стенке (итальянская пластика). Восстанов­ленный полноценный кожный покров позволяет в дальнейшем произво­дить реконструктивно-восстановптельные операции на сухожилиях, нер­вах, суставах и т.д.

В заключение необходимо подчеркнуть, что воздействие электротрав­мы на организм независимо от степени ее тяжести может проявиться спу­стя месяцы и даже годы после происшествия.

Могут развиться общие расстройства в виде изменения психики, не­врозов, эндокринно-вегетативпых нарушений, функциональных расст­ройств слуха, речи и др.

Развитие местных нарушений определяется поражением функциональ­но важных структур (сухожилия, мышцы, нервы и т.д.) и качеством прове­денного ранее лечения.

Все эти нарушения требуют длительной специфической терапии и сложного реконструкшвно-восстановителыюго лечения.

ГЛЛ1П МИ. ДИАГНОСТИК ЧПЛЕЧЕППР П \ВМ