Пролежни

Пролежень (decubitus) - некроз или гангрена мягких тканей, развива­ющиеся вследствие трофических расстройств и нарушения кровообраще­ния. Наблюдается у ослабленых больных или у больных с повреждением спинного мозга, долгое время находящихся в горизонтальном положении, в тех местах, которые подвержены длительному давлению. Наиболее часто пролежни лакализуются в области крестца, лопаток, затылка, больших вер­телах, бедренных костях, на пятках

Образование пролежней происходит незаметно. Вначале на коже появ­ляется покраснение с последующим переходом в цианоз. Развивается отеч­ность с отслойкой эпидермиса. Происходяi гибель клеток кожи, некроз ткани с отторжением и образованием глубоких гнойных ран. в центре ко­торых определяется прилежащая кость.

Лечение пролежней заключается в обработке раны протеолитнческпмн ферментами (ируксол, трипсин), использовании гипертонических раство­ров (10° о раствор натрия хлорида, мазей на гидрофильной основе и др-)-После отторжения некротических масс и очищения раны назначают препа­раты, улучшающие регенераторные процессы (повязки с солкосериловой или другими мазями).

Широко применяют лечебную физкультуру, УВЧ, ультрафиолетовое облучение, лампы-соллюкс.

ГЛАВА XV. НАРУШЕНИЕ КРОВО- И ЛПМФООБРАЩИ1

Профилактика пролежней заключается в тщательном уходе sa боль­ным. Кожа ежедневно протирается юмфорным или ятщшюны* i пирпюм. Простыня должна быть без складок, сухой.

Для предупреждения образования пролежней у тяжелых больных ис­пользуют надутые воздухом резиновые круги, которые подкладывлкн под поясницу, специальные матрасы и кровати.

4. ЯЗВЫ

Язвой (ulkus) называется дефект кожных покровов, слизистой оболоч­ки и глубжележащих гканей, развивающийся в результате их некроза, ког­да процессы регенерации отсутствуют или выражены слабо

Образование язв полиэтиологическое. Язвы могут развиваться в ре­зультате следующих причин:

1. Язвы венозного происхождения:

• вследствие первичного варикозного расширения, варикозные или ис­тинные язвы;

• вследствие вторичного варикозного расширения вен, в основном поеттромбофлебптические или застойные;

• вследствие врожденных аномалии - отсутствие глубоких вен или кла­панов и др.

Язвы могут развиваться в результате нарушения лимфооттока (обшир­ный отек, слоновость).

2. Язвы артериального происхождения:

• вследствие преимущественного поражения крупных артериальных стволов (облптерирующпй эндартерпит и атеросклероз, тромбоз, эм­болия) пли после перевязки магистральных артерия;

• вследствие преимущественного поражения мелких артериовенул (ка­пилляров), диабетические, гнпертензнвные.

3. Язвы в результате артерповенозных фистул:

• вследствие врожденных или одиночных артерповенозных фистул,

• вследствие поеггравматическнх (приобретенных) аргерио-венозных

фистул.

4. Посттравматические не заживающие раны и язвы:

• вследствие механических и огнестрельных повреждений мягких тка­
ней и костей;

ГЛАВА XV. НАРУШЕНИЕ КРОВО- И ЛИМФООБРАЩЕНИЯ

• вследствие отморожении, термических, химических и лучевых ожо­гов;

• комбинированные.

5. Инфекционные, микотические и паразитарные язвы:

• г> беркулезные;

• сифилитические;

• вследствие неспецифической инфекции костной и мягких тканей.

6. Хронические язвы в результате внутренних заболеваний организма
и внешних причин:

• вследствие различных типов анемий, заболеваний печени, селезенки, портальной гнпертензии и др.;

• вследствие внешних причин на почве авитаминозов (цинговые язвы), алиментарных дистрофий.

7. Нейротрофические язвы:

• вследствие повреждений и заболеваний спинного и головного мозга;

• вследствие полного или частичного перерыва периферического нерв­ного ствола или ушиба;

• вследствие постоянного раздражения периферического нервного ство­ла или его окончания инородным телом или соединительнотканным рубцом.

8 Хронические язвы в результате новообразований:

• вследствие первичных доброкачественных новообразований (невус, полипозные кожные разрастания, фибромы и др.);

• вследствие первичных злокачественных новообразований (саркома, меланобластома);

• малигнизированные язвы различных этиологических групп;

• язвы артефициального происхождения (на почве олеогранулем).

9 Хронические язвы вследствие других причин.
Некоторые из язв представлены на рис. 1.

Гистологически язва представляет собой некротический очаг с распа­дом клеток, микробами, иногда с гнойно-некротическим отделяемым Очаг окружен грануляционными поясами, постепенно переходящими в слой плотной соединительной ткани. В окружности язвы наблюдается неспеци­фическое воспаление Отличие течения язвы от раны в том, что регенера­ция раны протекает в более благоприятных трофических условиях. Язвы могут быть круглой, овальной или неправильной формы В клиническом отношении и в целях диагностики большое значение имеют локализация, вид, форма, особенности краев и дна язвы

ГЛАВА XV. НАРУШЕНИЕ КРОВО- И ЛИМФООБРАЩЕНИЯ

Края язвы могут быть ровные и неровные, обрубленные и подрытые, мягкие,плотные и омозоленные, бледные, красные, цианогичные. Дно язвы бывает углубленным или приподнятым, оно может быть покрыто грануля­циями, некротическими участками. Вяло гранулирующие язвы, окаймлен­ные соединительной тканью, называют каллезными.

Морфологические особенности язв связаны с их этиологией: трофиче­ские, туберкулезные, сифилитические, раковые и др

В случаях трудности этиопатологической диагностики производятся бактериологические и патогистологические исследования.

В клинической практике наиболее часто встречаются поверхностные ва­рикозные, посттравматические, рубцовые и послеожоговые, а также язвы же­лудочно-кишечного тракта (желудка, двенадцатиперстной и толстой кишок)

При варикозной болезни нижних конечностей к трофическим расст­ройствам приводит несостоятельность перфорантных вен. Трофические расстройства зависят от флебогипертензии, которую резко усиливают фи­зический труд и другие усилия. Флебогипертензия, нарушения микроцир­куляции, частые воспаления, тромбоз мелких сосудов резко нарушают пи­тание и оксигенацию тканей, что ведет к их некробиозу и образованию ва рикозных язв. Наиболее злокачественное течение с образованием язв на­блюдается при несостоятельности надлодыжечных перфорантных вен. Та­кую локализацию язв обусловливают наибольшая флебогипертензия в этих участках и отсутствие отсасывающих кровь мышечных массивов. В других местах язвы образуются редко.

W

а

Рис. 1. Особенности поверхностных язв: а - сифилитическая; б - разъедающая эпителиома; в - туберкулезная; г - раковая

ГЛАВА XV. НАРУШЕНИЕ КРОВО- И ЛИМФООБРАЩЕНИЯ

При варикозной болезни язвы быстро увеличиваются, очень болезнен­ны, с обичьнымп гяойнымм выделениями. Дно язвы нередко достигает апоневроза Boxpyi язвы наблюдается широкая зона индурацпи и гипер-пнгментацпп. Язвы часто не заживают годами, замещаются грубым рубцом С истонченной кожей над ним, которая склонна повторно изъязвляться. Хроническая язва может злокачественно перерождаться. Тяжелая работа, персугомпенпс, травма пли продолжительная ходьба являются причинами рецидивов варикозных язв.

К образованию язв может привести тромбоз или тромбофлебит глубо­ких вен нижних конечностей и таза, вследствие чего отток крови осуществ­ляется через подкожные и мышечные коллатерали, что приводит к расши­рению и несостоятельности клапанного механизма, трофическим измене­ниям и образованию язв, которые выражены значительно больше, чем при варикозной болезни.

Как следствие консервативного лечения глубоких ран или неудач при их оперативном лечении, в особенности если в послеоперационном пери­оде развивается обильное нагноение раны, могут наблюдаться грубые (ги­пертрофические) рубцы. Гистологические исследования показали, что гру­бые рубцы могут быть обусловлены остаточными очагами воспаления, ми­кроабсцессами. Развитию грубых рубцов может способствовать загрязне­ние ран пылью, волокнами ваты и другими микроскопическими инородны­ми телами.

Грубые рубцы часто изъязвляются; язвы могут иметь размеры от точеч­ных до 30 и более сантиметров диаметре. Наиболее часто изъязвляются грубые рубцы, располагающиеся в участках, где они подвергаются посто­янной травматизации при движениях конечностей. В этом отношении ти­пичны рубцы подколенной ямки. Эти язвы то заживают, то открываются кновь. Не менее часто наблюдается изъязвление грубых рубцов тыла стопы и области ахиллова сухожилия, провоцируемое трением обуви. Изъязвле­ние рубцов может наблюдаться и в любых других, а не только околосустав-ныч или травмируемых участках тела.

После консервативного лечения глубоких ожогов образуются плотные грубые рубцы, которые могут изъязвляться. В отдельных случаях изъязвле­ние ожоговых рубцов приобретает весьма стойкий и рецидивирующий ха­рактер Наиболее часто ожоговые язвы, как и варикозные, локализуются на голени.

Язвы могут осложняться кровотечением (варикозная, желудочная яз­ва), малигни жироваться

1ЛЛИЛХУЛ1АРУШ1-1ППЧСР0Н()-1и1ИМФ(К)|;РЛЩ|^:т1Ч

Лечение должно быть комплексным, нключаюшпм усгренение основ кого заболемюа или этиологи*^ кулез).

Применяюг консервативные и оперативные методы лечения. Лечение должно быть местным и общим.

Общее wvewnt должно быть направлено на стимулиромнявзаищтиых, регенераторных процессов (переливание компонентов крови, иитамимоте рання, ультрафиолетовое, лазерное облучение крови)

Местное лечение наружных язв включает.

1. Ограничение активных движении, возвышенное положение и им мобилизацию пораженной конечности для создания лучшею опока крови и лимфы.

2. Строгое соблюдение правил асептики и антисептики при перевязках

3. Лечение раны с учетом течения раневою процесса.

• создание благоприятных условий для оттоки раневою содержимого и очищения язвы (стадия гидратации); использую! гипертонические растворы и мази на водорастворимой основе;

• в стадию дегидратации (заполнение язвы грануляциями) переходят па индифферентные или биостимулирующие мази

Оперативное лечение поверхностных язв предусматривает обработку язвы, заключающуюся в удалении патологически измененных грануляции и рубцовой ткани. Для закрытия образовавшегося дефекта используюг кож ную пластику (свободную или на сосудистой ножке). При варикозных язвах производят флебэктомию с обязательной перевязкой иерфорапшых вен.

СВИЩИ

Свищ (fistula) - патологический капал, выстланный грануляциями или эпителием, открывающийся на поверхности гела и соединяющий полые органы, полости, глубоколежащие ткани с внешней средой или полые ор­ганы между собой.

Причинами развития свищей могут быть воспалительные процессы (нараректальный свищ), опухоли (свищ слепой кишки), травмы (свищ мо­чевого пузыря, прямой кишки), пороки развития (пупочные свиши). ино­родные тела (после ранения, после операции).

В зависимости от причины, вызвавшей образование свища, и органа, связанного со свищом, отмечается и различный характер отделяемою.

ГЛАВ V W НАРУШЕНИЕ КРОВО- И ЛИМФООБРАЩЕНИЯ

слизь, той, секрет органа, продукты распада тканеи, содержимое полого органа (кишечное содержимое, моча, желчь).