Принципы постановки диагноза

Больные с подозрением на онкозаболевание подвергаются всесторон­нему обследованию, включая лабораторные и специальные методы иссле­дования. При постановке диагноза тщательно анализируются жалобы, анамнез и объективные данные.

Клиническая картина и диагностика конкретных онкологических забо­леваний настолько разнообразны, что изучаются они в каждой области ме­дицины самостоятельно, поэтому и излагаются указанные разделы в соот­ветствующих руководствах или учебниках по онкологии. Вместе с тем имею гея общие принципы постановки диагноза, которые обеспечивают единый подход и унификацию оценки соответствующих данных:

1. Диагноз онкологического заболевания должен быть подтвержден ре­зультатами цитологического или патоморфологического исследования. Бс* гистологической верификации диагноз злокачественной опухоли остается сомнительным.

Нельзя подвергать биопсии только мел иному, поскольку шо способст­вует ее диссемгшации. Морфологическое исследование меланомы произ­водят после радикального ее иссечения

2 При всех злокачественных опухолях ставят два диагноза:

• клинический, базирующийся на данных клинического, рентгенологи­ческого, эндоскопического, биопсии и ряда дополнительных методов исследования; этот диагноз определяет метод лечения конкретного больного;

• патоморфологический (постхнрургический, патогистологически и), базирующийся на данных, полученных до начала лечения, но допол­ненных сведениями, полученными при хирургическом вмешательст­ве или морфологическом (цитологическом) исследовании операци­онного материала. Этот диагноз определяет прогноз и отдаленные результаты.

3. При постановке диагноза опухоли указываются локализация, харак­тер и стадия заболевания.

Существующая клинико-морфологическая классификация предусмат­ривает деление злокачественных новообразований в зависимости от степе­ни распространенности процесса на четыре стадии, обозначенные римски­ми цифрами I, II, III, IV. В основу этого деления положена система TNM, разработанная специальным комитетом Международного противоракового

ГЛАВА XVI. Oin \ОЛП ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОНКОЛОГИИ

за. Поэтому данная классификация называется международной, она принята в большинстве стран мира.

Символ Т (тумор, опухоль) - первичная опухоль для большпнсгва ло­кализации имеет семь вариантов:

Т₀- первичная опухоль не определяется (не выявляется с помощью из­вестных методов исследования), хотя имеются метастазы опухоли;

Tis - преинвазпвная карцинома (Carcinoma in situ) -- опухоль распола­гается в пределах слоя возникновения («внутриэпнтелиальный рак», неин-фнльтрирующая внутрипротоковая карцинома молочной железы);

Т, - маленькая опухоль (в зависимости от органа до 1 см, но не более 2 см в диаметре), ограниченная пределами исходной ткани;

То - небольшая опухоль (в зависимости от органа от 2 до 5 см в диаме­тре), не выходящая за пределы пораженного органа;

Г₃- опухоль размерами более 5 см, выходящая за пределы пораженно­го органа, прорастающая серозные оболочки и капсулы;

Т₄ - опухоль любых размеров, прорастающая в соседние органы и тка­ни;

Г_х - опухоль, величина и границы которой не могут быть точно опре­делены.

Символ N (нодулюс, узел) - указывает на поражение лимфатических узлов, имеет пять вариантов:

N_x - недостаточно данных, чтобы определить объем (степень) пораже­ния лимфатических узлов;

N₀ - нет признаков поражения лимфатических узлов;

N| - поражение одного регионарного лимфатического узла диаметром в наибольшем измерении меньше 3 см на расстоянии от первичной опухо­ли до 3 см;

N₂ - поражение одного или нескольких лимфатических узлов диамет­ром меньше 3 см, но располагающихся на расстоянии больше 3 см от пер­вичной опухоли или одного узла диаметром 3-6 см;

N₃ - поражение одного регионарного лимфатического узла диаметром более 6 см или нескольких узлов диаметром 3-6 см, располагающихся на расстоянии более 3 см от первичной опухоли.

Символ М (метастазы) - указывает на наличие отдаленных метастазов вследствие гематогенной или лимфогенной диссеминации. Метастазирова-ние в иерегионарные (юкстарегионные) лимфатические узлы рассматрива­ется как отдаленные метастазы.

ГЛАВА XVI. ОПУХОЛИ ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОНКОЛОГИИ

Гематогенный (венозный) путь метастазнрования из систем верхней и нижней полых вен чаще всего приводит к поражению легких, в портальной системе - печени.

Символ М имеет три значения:

М_ч - недостаточно данных для установления вероятности отдаленных метастазов;

М₀- признаков отдаленных метастазов нег;

М, - имеются единичные или множественные отдаленные метастазы

Все сочетания Т1-4 N0-3 М0-1 дают 32 категории, что совершенно не­приемлемо для практики, поэтому применяется группировка больных по стадиям заболевания. Принцип определения стадии заболевания злокаче­ственной опухоли может быть сформулирован только в общей форме.

/ стадия - маленькая или небольшая опухоль, не выходящая за преде­лы пораженного органа при отсутствии регионарных метастазов. По систе­ме TNM к I стадии относятся: Т1-2 N0 М0(Т1 N0 МО; Т2 N0 МО).

II стадия — маленькая или небольшая опухоль, не выходящая за преде­лы пораженного органа при наличии одиночного регионарного лимфатиче­ского метастаза. По системе TNM к II стадии относятся: Т1-2 N1 МО (Т1 N1 M0;T2N1 МО).

/ТУ стадия - опухоль, выходящая за пределы пораженного органа, про­растающая серозные оболочки и капсулы, или небольшая опухоль с нали­чием множественных регионарных метастазов. По сптеме TNM к III ста­дии относятся все сочетания, включающие Т1-3 N0-3 МО, не вошедшие в I и II стадии (Т1 N2 МО; Т1 N3 МО; Т2 N2 МО; Т2 N3 МО; ТЗ N0 МО; ТЗ N1 МО; ТЗ N2 МО; ТЗ N3 МО).

IV стадия - опухоль больших размеров, прорастающая в соседние ор­ганы и ткани или опухоль любого размера при наличии отдаленных мета­стазов. По системе TNM к IV стадии относятся все сочетания, включаю­щие N1 -4 Т0-3 МО-1, не вошедшие в предыдущие стадии (N1 N0 М1; Tl N1 М1.Т1 N2 Ml; Tl N3 Ml; T2 N0 Ml; T2 N1 Ml; T2 N2 Ml; T2 N3 Ml; ТЗ N0 Ml; ТЗ N1 Ml; ТЗ N2 Ml; ТЗ N3 Ml; Т4 N0 МО; Т4 N1 МО; Т4 N2 МО; Т4 N3 МО; Т4 N0 MI; T4 N1 Ml; T4 N2 Ml; T4 N3 Ml).

Глубина инвазии стенки полого органа определяется символом «Р», имеющим четыре значения: Р| - опухоль поражает только слизистую обо­лочку; Р₂ - опухоль распространяется на подслизпстый и мышечный слои; Р₃ - опухоль прорастает мышечный слой и серозу; Р₄ - опухоль распрост­раняется на соседние структуры.

Л\П\\\1 OUWPJin ОБЩИ!¹⁷ 1К)ПГ1КЪ1(Л1К()ЛОП1П

Привеченная классификация вполне подходит для диагностики рака пнщево [К жеч> \кл и легких. Для ipyrnx локализаций группировка TNM но стадиям может несколько отличаться.

Смсдуст iiMCib в виду, что размеры опухоли, определяющие в какой-то степени стадию заболеванию, - величина относительна*. Так, для желудка и глаза опухаяь диаметром в 2 см в первом случае- маленькая опухоль, во тором — очень большая.

4. При постановке диагноза нередко возникает сомнение по поводу стадии заболевания. При одиночных опухолях выбирается более низкий показатечь TNM, так как это ориентирует чаше всего на радикальное лече­ние.

При наличии множественных синхронных опухолей стадия определя­ется по наивысшей категории Т и N среди всех имеющихся опухолей

Исходы и опасности уюначественнъи новообразований:

• разрушение ткани в очаге локализации первичной опухоли, а вслед­ствие этого снижение пли выпадение соответствующей функции;

• распространение (дпесеминация) опухоли и поражение жизненно важных органов (легкие, печень, надпочечники и т.д.);

• интоксикация вследствие распада опухолевой ткани и инфицирова­ния - образование эндотоксинов;

• истощение в результате угнетения ферментных систем и конкурен­ции в использовании пластических и энергетических субстратов;

• кровотечения, обусловленные аррозией сосудов;

• тромбоэмболии, связанные с нарушением реологических свойств крови и гиперкоагуляцией.