Клиническая картина. Клиническая картина миомы матки зависит от её локализации, раз­меров, возраста и других параметров

Клиническая картина миомы матки зависит от её локализации, раз­меров, возраста и других параметров. Общими симптомами являются боли и кровотечения, связанные и не связанные с менструальным циклом, их последствия (анемия, гемодинамические нарушения).

Боли при миоме матки могут иметь место при обычном (25—30 %) и осложнённом течении (80—100 %) болезни. Постоянные ноющие боли на­блюдаются при интенсивном росте опухоли за счёт растяжения тканей и нервных окончаний. Боли в период менструаций (альгодисменорея) чаще отмечаются при интерстициальной локализации опухоли, что связывается с более активной сократительной активностью матки в этот период. Ха­рактерные боли при сдавлении опухолью окружающих тканей и органов возникают при миоме больших размеров или соответствующей локализации узла. Более выражен болевой симптом при нарушениях питания и некрозе опухоли, который характеризуется постоянством и нарастанием интенсивности. Схваткообразные боли бывают при субмукозной локализа­ции опухоли. Наиболее интенсивные, прогрессирующие боли имеют место при перекрутах ножки субсерозной миомы. Характерные боли в области крестца при росте опухоли кзади и ущемлении её в крестцовой ямке под мысом. В этой ситуации боли связаны с быстро развивающимся отёком опухоли и другими дегенеративными изменениями. Болевой симптом может сопровождать миому матки и при наличии сопутствующих заболеваний (воспалительные процессы, эндометриоз и др.).

Самый частый симптом миомы — маточные кровотечения. Ошибочно мнение, что они обусловлены только субмукозной локализацией миомы. Частота её составляет 5—7 % среди всех больных миомой, а маточные кровотечения с нарушениями менструального цикла наблюдаются у 15—20 % больных. Кровотечения часто протекают по типу гиперменореи, метроррагии и межменструальных мажущих кровяных выделений. Механизм их часто связан с ановуляцией и гиперпластическими изменениями эндоме­трия, которые нередко сопровождают миому матки. Локализация её и на­рушение функции яичников являются определяющими в частоте маточных кровотечений. Опухоли, даже очень больших размеров, нередко протекают без кровотечений. В то же время небольшая миома может деформировать сосуды, обеспечивающие кровоснабжение миометрия, вызывать его некроз и стать причиной периодических маточных кровотечений. Они могут быть обусловлены сдавливанием опухолью противоположных маточных стенок. Миомы могут расти в виде полипов, выступать через цервикальный канал («рождающаяся миома») и сопровождаться симптомами, схожими с непол­ным абортом, — схваткообразными болями и кровотечением, обусловлен­ными сокращениями матки. Гиперменорея может быть связана с изменением площади эндометрия, которая при миоме возрастает в 10—15 раз, а также с нарушением сократительной способности матки при определённой локализации и росте опухоли (центрипетальный рост, задняя стенка). Изъ­язвления эндометрия при субмукозной локализации в случаях присоединения воспалительных процессов приводят к перемежающимся маточным кровотечениям. Наконец, кровотечения при миоме матки возникают и вследствие нарушений локальной гемодинамики за счёт сдавления сосудов, расширения вен, а также в связи с адаптацией сосудистой системы матки, обусловленной ростом опухоли.

Маточные кровотечения приводят к анемии. Последние вначале ком­пенсируются с быстрым восстановлением количества эритроцитов и гемо­глобина, а затем приобретают суб- и декомпенсированное течение и сопро­вождаются различными гемодинамическими нарушениями, что занимает особое место в клинике неотложной гинекологии.

Клиническое течение миомы имеет свои особенности в связи с её локализацией и характером роста.

Субмукозная миома (рис. 40) сопровождается почти всегда маточными кровотечениями в виде мено- и метроррагий, частыми болевыми ощущениями. При этой форме миомы нередко гиперпластические процессы осложняются атипичной гиперплазией. Изъязвления эндометрия, его замедленная регенерация способствуют присоединению воспалительных процессов. Рост субмукозных узлов на ножке часто осложняется процессом их «рождения». При этом имеет место характерная клиническая картина: раскрытие цервикального канала, резко болезненные сокращения матки, кровотечения и инфицирования. После «рождения» или удаления такой опухоли происходят обратимые (инволютивные) изменения, как при аборте. Эта разновидность миомы имеет тенденцию к дегенерации и некрозу.

Межмышечные (интрамуралъные, интерстициалъные) миомы располагаются в любой стенке матки в толще мышечного слоя. Они достигают больших размеров, имеют асимметричную или шаровидную форму. В связи с увеличением площади эндометрия удлиняется продолжительность менструации и увеличивается объём кровопотери. Нередко они подвергаются дегенеративным изменениям (отёк, инфаркты, асептический некроз) с повышением температуры и выраженным болевым синдромом. Часто дегенерация происходит во время беременности или в послеродовом периоде.

Шеечная миома (рис. 41) развивается в надвлагалищной или влага­лищной части шейки матки, быстро проявляется нарушением функции смежных органов (дизурические явления, затруднённая дефекация). Из-за выраженной деформации шейки матки, сдавления окружающих тканей и органов отмечается болевой синдром. Миома не изменяется в размерах по фазам менструального цикла и с наступлением менопаузы.

При миоме матки имеют место особенности менструальной функции: удлиняется продолжительность менструаций, последние нередко сопрово­ждаются болями, позже наступает менопауза (после 50—55 лет). В перименопаузальный период чаще отмечаются патологические симптомы. Ановуляторные циклы наблюдаются не только в предменопаузальный период, но и в более раннем возрасте.

Из нарушений экстрагениталъных органов и систем при миоме матки можно отметить патологию желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих органов, заболевания сердечно-сосудистой системы, неврозы, метаболические нарушения и др.

Анатомо-функциональные изменения мочевыводящей системы обусловлены, прежде всего, размерами и локализацией миоматозных узлов, сдавливающих мочевой пузырь, мочеточники. Сдавление мочеточников чаще наблюдается при интралигаментарном расположении узлов и ущемлении их в малом тазу и сопровождается расширением чашечной лоханочной системы по типу гидронефроза. Эти изменения не всегда сопровождаются выраженной симптоматикой и выявляются с помощью УЗИ, экскреторной пиелографии, при сканировании почек. Из других симптомов отмечаются частые мочеиспускания, недержание мочи.

У больных миомой матки нередко отмечаются патологические изменения функции печени. Они могли иметь место и ранее, обусловливая нарушения метаболизма гормонов. На этом фоне при обменно-эндокринных сдвигах могло начаться формирование миомы. Параллельно с функцио­нальными нарушениями печени развиваются метаболические отклонения в липидном, углеводном и других видах обмена. Они связаны с анемией, возникающей в результате кровопотерь.

Частота встречаемости и интенсивность (выраженность) изложенных симптомов и их сочетаний зависят от многих факторов (продолжительность, скорость роста, размеры и локализация, осложнённое течение), а также ин­дивидуальных особенностей и наличия сопутствующей патологии.