Лечение

При выборе метода, объёма и путей подхода к хирургическому вмешательству принимаются во внимание многие факторы: величина и форма опухоли, темп её роста и степень вероятности злокачественного роста, выраженность симптомов, возраст и состояние генеративной функции, сочетание с другими видами генитальной и экстрагенитальной патологии, общее соматическое состояние.

Принято считать, что миома от 12 недель беременности и более является большой по размерам (в том числе множественная миома) (рис. 1) и подлежит оперативному лечению. В детородном и более молодом возрасте наличие. Множественная миомы меньших размеров является основанием миома матки для оперативного лечения. В этой ситуации реконструктивно-пластическая операция должна быть методом выбора. При различных осложнённых ситуациях оперативное лечение может быть показанным, независимо от размеров опухоли. К ним относятся: дегенеративные изменения, ущемление опухоли в крестцовой ямке, нарушение функции соседних органов и др.

Быстро растущие миомы всегда вызывают подозрение на злокачественный процесс и также подлежат оперативному лечению.

Течение миомы с выраженной симптоматикой — болями и кровотече­ниями, приводящими к анемии, также является показанием к оперативному лечению. Болевой симптом нередко свидетельствует о генеративных изменениях миомы, а маточные кровотечения наряду с другими причинами их возникновения являются постоянным спутником подслизистой локали­зации опухоли.

Субмукозная миома, сопровождаемая маточными кровотечениями, представляет большой риск озлокачествления и в связи с этим подлежит удалению. Из других локализаций миомы матки, требующих оперативного вмешательства, следует отметить опухоли, растущие в направлении мочевого пузыря и прямой кишки с нарушением функции этих органов, а также субсерозную миому на ножке любой локализации.

Возраст больных является нередко определяющим фактором при вы­боре оперативного вмешательства как метода лечения, так и особенно его объёма. Критерий размера опухоли в 12 недель беременности и более для оперативного лечения, по-видимому, правомочен для женщин предменопаузального периода и близкого к нему возраста. У молодых женщин растущая миома уже до 10 недель должна быть основанием для хирургического вмешательства, когда ещё имеется больше условий для реконструктивно-пластических органосохраняющих операций. В то же время выявление тенденции к росту миомы в постменопаузальном возрасте также следует рассматривать как показание к хирургическому лечению, независимо от размеров опухоли.

Очень часто миома матки сочетается с другими видами генитальной патологии, когда выбор тактики оперативного лечения значительно рас­ширяется. Миома матки, независимо от размеров, подлежит оперативному лечению при сочетаниях со следующими видами генитальной патологии: внутренний и наружный эндометриоз, длительно протекающие гиперпла­стические процессы шейки матки, хронические аднекситы, особенно с на­личием мешотчатых опухолей, опухолевые и опухолевидные заболевания яичников.

В этой связи следует остановиться на тактике лечения больных с мио­мой матки у женщин, не выполнивших генеративной функции. Часто этот аспект берётся за основу для интенсивного консервативного лечения в тече­ние продолжительного времени. Миома матки при указанных сочетаниях, как и сама по себе, нередко может быть причиной бесплодия. Поэтому свое­временное хирургическое вмешательство с проведением реконструктивно-хирургических операций на матке и придатках будет оправданным одновре­менно с нескольких позиций: удаление миомы, лечение других заболеваний и бесплодия.

Ампутация или экстирпация матки с придатками или без них выпол­няется с учётом состояния шейки матки. Следует считать неоправданным широкое проведение экстирпации матки при миомах с профилактической целью (во избежание рецидивов миомы и злокачественных новообразований шейки матки). Частота возникновения заболеваний культи шейки после ампутации матки не превышает таковую у женщин без оперативных вмешательств. Функционирование же яичников после экстирпации матки прекращается намного быстрее, чем после ампутации. Хирургический ра­дикализм может быть оправдан только по обоснованным показаниям, но не с профилактической целью.

Реконструктивно-пластические операции при миоме матки особенно по­казаны молодым женщинам. Их проводят при различных расположениях миомы по отношению к слоям стенок матки (субсерозных, межмышечных, субмукозных). В большинстве случаев, где показана ампутация матки, воз­можно выполнить консервативно-пластическую операцию. Исключением могут быть выраженная спаечная болезнь органов малого таза, сочетание миомы с эндометриозом, множественность миоматозных узлов. После таких операций чаще назначают гормональную корригирующую терапию, чем по­сле радикальных хирургических вмешательств.

Таким образом, показания к хирургическому лечению миомы матки можно сформулировать следующим образом:

· миома матки больших размеров (более 12 недель беременности) в любом возрасте;

· прогрессивно растущая миома матки (более 9—10 недель беременности) в репродуктивном возрасте;

· миома матки с быстрым ростом (свыше 3—4 недель беременности в год);

· миома матки с наличием субсерознорасположенного узла на ножке;

· подслизистые миомы;

· миома с дегенеративными изменениями;

· миома с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузальном периоде, а также при рецидивировании и отсутствии эффекта от консервативной терапии в любом возрасте;

· миома в сочетании с эндометриозом;

· миома в сочетании с гиперпластическими и дистрофическими из­менениями шейки матки в перименопаузальном периоде, а при рециди­вировании и отсутствии эффекта от консервативной терапии — в любом возрасте;

· миома в сочетании с опухолями яичников;

· миома в сочетании с хроническими аднекситами и тубоовариальными образованиями;

· миома с выраженными клиническими проявлениями (боли, кровотечения, анемии) при неэффективности консервативной терапии;

· миома с дегенеративными изменениями;

· миома с нарушением функции соседних органов (желудочно-кишечного тракта, мочевой системы);

· миома с пролиферирующим ростом или с кровотечениями в постме- нопаузальном периоде;

· миома матки у женщины, желающей произвести хирургическую стерилизацию;

· при операциях на органах малого таза (внематочная беременность и др.) и брюшной полости, если в послеоперационном периоде не возникнет серьёзных осложнений.

Перспективными направлениями в лечении миомы матки являются лапароскопическая хирургия, крио- и лазерохирургия.

Консервативное (неоперативное) лечение миомы матки получило развитие в 70—80-е годы и к настоящему времени предложено множество его различных методик.

Современные представления о патогенезе миомы матки, достижения фармакологии и эндокринологии позволяют не ограничиваться при дис­пансеризации больных с миомой матки простым наблюдением, а проводить активную тактику ведения. Внедрение её в гинекологическую практику обусловлено также большим арсеналом объективных методов исследования, используемых в динамике наблюдения за больными, а также при оценке эффективности проводимой терапии.

Консервативная терапия предусматривает воздействие на звенья пато­генеза с целью торможения роста опухоли с помощью следующих меро­приятий:

· устранение факторов местного воздействия, способствующих росту опухоли (тепловые процедуры на область малого таза, солнечные ванны, сауна и др.);

· коррекция метаболических нарушений (ожирение, сахарный диабет) с помощью диетотерапии и ЛФК;

· коррекция нарушений менструальной и детородной функций;

· правильный выбор методов контрацепции и режима половой жизни;

· лечение и профилактика воспалительных заболеваний гениталий;

· лечение и профилактика экстрагенитальных заболеваний;

· коррекция иммунных нарушений;

· гормональная терапия, фитотерапия, рефлексотерапия (игло-, лазеро-, электротерапия), психотерапия.

Все локальные воздействия на область малого таза, способствующие усилению региональной гемодинамики и активации метаболических процессов в органах малого таза, будут усиливать рост миомы. Нередко в практике наблюдаются случаи, когда под влиянием именно таких факторов происходит быстрый рост миомы.

Более 30—40 % женщин с миомой матки подвергаются оперативному лечению при выраженных нарушениях липидного или углеводного обмена. Своевременная коррекция их будет способствовать снижению темпов роста опухоли.

Метаболические нарушения часто сочетаются с нейроэндокринными, которые являются важнейшим звеном в развитии и стимуляции интенсив­ного роста миомы. Проявляются они патологией интегрированного по­казателя функции нейроэндокринной системы — менструального цикла. Регуляция менструального цикла при миоме матки проводится с помощью гестагенов. Они используются как в детородном, так и в предменопаузальном периодах. Широко назначаются норколут: в циклическом режиме — по 10 мг/сут с 16-го по 25-й дни цикла или в непрерывном режиме — по 10 мг/сут с 5-го по 25-й дни цикла, а также 17-ОПК, обладающий выраженным гестагенным эффектом, по 125—250 мг/сут на 14-й, 17-й и 21-й дни цикла при циклическом режиме и на 5-й, 10-й, 15-й и 20-й дни цикла при непрерывном режиме. Обычно препараты в циклическом режиме назначаются женщинам в детородном возрасте, а в непрерывном — в предменопаузальном — в течение 3—4 месяцев. При использовании не­прерывного введения препаратов в первые месяцы возможны мажущие кровянистые выделения. При необходимости регуляции менструального цикла у женщин молодого возраста можно на непродолжительное время (2—3 месяца) назначить циклическую терапию эстрогенами в 1-ю фазу цикла и гестагенами — во 2-ю. Менее эффективно в этих ситуациях использование комбинированных эстроген-гестагенных соединений (ораль­ных контрацептивных средств), особенно в течение продолжительного времени (свыше 3 месяцев).

Выбор контрацептивных средств и методов при миоме матки является предметом особого внимания. Однозначно не показаны ВМС и длительный приём оральных контрацептивных средств (эстроген-гестагенных синтети­ческих соединений). Наилучшим следует считать обучение женщин поль­зоваться физиологическим методом контрацепции (с измерением базальной температуры и определением дня овуляции). Возможно применение хими­ческих барьерных средств. Широко следует рекомендовать хирургические методы с помощью лапароскопии или лапаротомии с одновременным вы­полнением реконструктивно-пластических операций с удалением миомы.

Нами разработан и внедрён в клиническую практику метод прерывания беременности с использованием импульсного магнитного поля (ИМП). В последующем был обнаружен его высокий эффект при лечении ДМК. С целью лечения интерстициальных форм миомы матки также можно рекомендовать импульсное магнитное поле. Отмечаются прекращение ациклических маточных кровотечений, нормализация менструального цикла у женщин с миомой матки в детородном и предменопаузальном периодах.

Под влиянием анемии развиваются гипоксические состояния, что спо­собствует развитию генеративных изменений и злокачественному росту миомы матки. При этой патологии чаще наблюдается железодефицитная анемия, для лечения которой наряду со сбалансированным питанием и ис­пользованием продуктов с большим содержанием железа (телятина, рыба, печень, фруктовые соки) назначаются препараты двухвалентного солевого железа (ферроплекс, конферон, тардиферон, сульфат железа и др.).

Все изложенные направления консервативной терапии миомы матки можно считать обязательными при диспансеризации больных с этой пато­логией независимо от формы и локализации опухоли, её размеров, а также возраста пациенток и других параметров. Такая терапия показана больным с миомой матки как при отсутствии у них показаний к оперативному лечению, так и в плане предоперационной подготовки. В последнем аспекте это будет способствовать благоприятному течению послеоперационного периода, а также профилактике рецидивов миомы при реконструктивно-пластических операциях. Фактически такая терапия не имеет противопо­казаний.

Гормональные средства являются основой консервативного лечения миомы матки. С их помощью совершаются воздействия на различные звенья функциональной системы регуляции репродуктивной функции (нейротрансмиттерные механизмы — гипоталамус — гипофиз — периферические эндокринные железы — матка), для активации или ингибирования био­синтеза и выброса тех или других гормонов и изменения их соотношений с целью торможения роста опухоли или попыток создания условий для её обратного развития. Основа гормональной терапии миомы матки обусловлена гормонозависимостью опухоли.

Однако, несмотря на то, что гормональная зависимость миомы матки является общепризнанной, характерные только для миомы матки гормо­нальные изменения до сих пор не определены. Обобщая данные о них в организме женщин при миоме матки, можно выделить следующее:

· изменение соотношения между эстрогенными соединениями, преимущественно за счёт экстрагонадной (АПУД-система) продукции гормонов, продукции эстрогенов текаклетками и повышенного превращения андро-стендиона в эстрон в жировой ткани;

· изменение соотношения между эстрогенными соединениями и прогестероном, преимущественно при ановуляторных циклах;

· локальная (в матке и других органах малого таза) гипергормонемия;

· гиперпродукция гонадотропных гормонов гипофиза из-за нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе и в связи с этим избыточная продукция и выделение половых стероидных гормонов в яичниках.

В результате таких изменений возникают относительная или абсолютная гиперэстрогенемия и дефицит прогестерона (относительная или абсолютная гипопрогестеронемия). Такой фон считается «благоприятным условием» для возникновения, развития и роста миомы матки.

С другой стороны, гормональные изменения сочетаются с колебаниями концентрации и активности рецепторов половых гормонов в матке и непосредственно в ткани опухоли. Содержание рецепторов в тканях миомы выше, чем в миометрии, но ниже, чем в эндометрии.

С учётом этих двух позиций строится гормональная терапия миомы матки. Она предусматривает коррекцию гормональных сдвигов и определяется чувствительностью органов-мишеней (миоматозной ткани) к функциональному состоянию рецепторной системы. Наряду с этими общими положениями следует помнить об индивидуальных особенностях организма, выявление которых при существующих методах обследования весьма затруднительно. Поэтому необходимо определить показания и противопоказания (по видам и размерам миомы, возрасту больных, состоянию их соматических органов и систем) для гормональной терапии миомы матки.

По мнению большинства авторов, консервативному (гормональному) лечению подлежат миомы матки небольших размеров (до 8—10 недель бере­менности) у женщин репродуктивного и предменопаузального периодов при отсутствии показаний к оперативному лечению, а также противопоказаний к гормональной терапии по соматическому статусу.

Противопоказаниями для гормональной терапии являются:

· размеры матки с миомой, превышающей её размеры при 12-недельной беременности;

· субмукозные миомы и миомы с интерстициальной локализацией узла с центриметальным ростом;

· быстрорастущие миомы матки, в том числе с подозрением на саркому;

· миомы с кровотечениями, обусловливающими анемию, и с выраженным болевым синдромом;

· миомы в сочетании с другими заболеваниями гениталий (опухоли яичников, наружный и внутренний эндометриоз, опухолевидные образования в области придатков матки и др.);

· соматическая патология у женщин с миомой матки (гипертензивный синдром, выраженные метаболические нарушения — ожирение и сахарный диабет, варикозное расширение вен, синдром гиперкоагуляции и др.).

Наиболее перспективным из всех видов гормональной терапии миомы матки является применение гестагенов, производных норстероидов. Гестагены оказывают антиэстрогенный эффект и проявляют противоопухолевое действие, снижая митотическую активность клеток опухоли, тем самым ингибируя её рост. Норстероиды оказывают влияние на различные звенья репродуктивной системы женщины, в том числе на функцию коры надпочечников. Препараты норстероидов (норколут, прималут-нор) назначаются по 5—10 мг с 16-го по 25-й дни цикла в репродуктивном возрасте и с 5-го по 26-й дни в предменопаузальный период в течение от 3 до 9 месяцев с контрольными обследованиями (УЗИ, кольпоскопия, цитология). Такое лечение способствует снижению концентрации эстрадиола и повышению уровня прогестерона в крови, уменьшению количества и активности рецепторов эстрадиола в цитоплазме клеток у женщин всех возрастных групп. Всё это тормозит рост опухоли. Имеются данные о торможении роста и даже регрессии миомы под влиянием гестринона, обладающем антиэстрогенным и антипрогестероновым эффектами. Препарат назначается по 7,5—10 мг в неделю в течение 4—12 месяцев.

Второй механизм подавления роста миомы путём ингибирования про­дукции гонадотропинов гипофиза осуществляется с помощью даназола. Он назначается по 200 мг 1—2 раза в день в течение 3—6 месяцев.

Относительно новым методом гормональной терапии миомы матки является применение агонистов гонадолиберинов (декапептил, золадекс, бусерелин и др.). Они назначаются по 3,6 мг 1 раз в месяц в течение 3—6 месяцев. Имеются другие методики. Их механизм действия основан на торможении функции гипофиза, тем самым — на ингибировании процессов стероидогенеза. Относительно эффективности препаратов этой группы мне­ния разноречивы. Одни авторы указывают на их высокую эффективность в начале курса, другие вообще считают целесообразным их применять только при предоперационной подготовке. Следовательно, говорить об эффектив­ности этих средств и широком использовании их в клинической практике ещё преждевременно.

Параллельно с назначением гормональной терапии миомы матки не­обходимы проведение ранее перечисленных посиндромных мероприятий, использование нейротропных и седативных средств.

Лучшие результаты наблюдаются при сочетании гормональных средств с реконструктивно-пластическими операциями. Гормональные средства назначаются после оперативного вмешательства.

При таком комбинированном лечении у больных нормализуется менструальная и сохраняется детородная функции. Основными условиями успеха такой терапии являются своевременность хирургического вмешательства и обоснованность выбора гормональных средств после операции.

Заканчивая характеристику лечения миомы матки, можно отметить следующее:

· хирургические методы лечения разработаны довольно тщательно, к ним более чётко определены показания; наиболее гуманный и перспектив­ный метод реабилитационно-пластических операций нуждается в допол­нительных исследованиях по изучению отдалённых результатов и в более широком применении у женщин репродуктивного возраста;

· реабилитационно-профилактические мероприятия консервативного плана по восстановлению менструальной и генеративной функций в молодом возрасте должны проводиться для всех женщин с миомой матки, а также в качестве предоперационной подготовки и нормализации гомеостаза — во все возрастные периоды;

· консервативную терапию миомы матки, основой которой являются гормональные воздействия, следует считать перспективной, но в настоящее время она находится в стадии поисков и разработок; при назначении этой терапии особо важное значение имеет учёт индивидуальных особенностей больной.

Профилактика миомы матки предусматривает воздействие на до­ступные звенья патогенеза болезни. Рекомендуется вести здоровый образ жизни, своевременно выявлять и корректировать нарушения менструальной и репродуктивной функций, планировать семью с учётом всех медикобиологических аспектов и исключать инвазивные внутриматочные вмешательства.

Эндометриоз

Генитальный эндометриоз представляет собой одну из наиболее акту­альных проблем современной гинекологии. Вместе с тем многие аспекты эндометриоидных поражений в настоящее время изучены недостаточно. Эндометриоз — заболевание всего организма, поэтому основной врачебной тактикой является проведение комплексного лечения, включающего не только хирургическую и гормональную терапию, но и лечение сопутствую­щих заболеваний.

Эндометриоз — одно из самых многоликих и загадочных гинекологи­ческих заболеваний. Известно, что подавляющее большинство пациенток с таким диагнозом страдают выраженным болевым синдромом, каждая вторая — бесплодием. У многих из них выявляются нарушения эндо­кринного и иммунного статуса, функциональные изменения центральной вегетативной нервной и других систем, обеспечивающих гомеостаз. Что же является ключевым звеном в развитии этого заболевания, что первично и что вторично — остаются дискуссионными вопросами.

Этиология, патогенез, классификация

Этиология эндометриоза остаётся малоизвестной. Сущность его за­ключается в гетеротопической локализации эндометриоподобных очагов за пределами типичной локализации эндометрия. Выяснение факторов, приводящих к этому явлению, способствовало бы объяснению этиологии эндометриоза. Однако до настоящего времени они практически неизвестны. Эндометриоз считается полиэтиологичным заболеванием. Имеются сведения о роли иммунологических, гормональных, метаболических и других нару­шений в развитии эндометриоза.

Чаще им страдают женщины репродуктивного возраста, физически ослабленные, с метаболическими нарушениями и эндокринной патологи­ей. Важное значение придаётся наследственности, что прослеживается по данным генеалогического анамнеза. В группе женщин с низким социально- экономическим положением частота возникновения эндометриоза выше, чем в общей популяции.

К другим, менее вероятным этиологическим, факторам эндометриоза относят ожирение, позднее начало половой жизни и поздние роды, ослож­нённые роды, аборты, предохранение от беременности с помощью ВМС, позднее наступление менархе.

Патогенез эндометриоза многозначен. Среди множества теорий патоге­неза эндометриоза особую значимость имеют:

· транспортная (имплантационная, трансплантационная, иммиграцион­ная, лимфогенная, гематогенная, ятрогенной диссеминации);

· целомической метаплазии;

· эмбриологических клеточных гамартий;

· гормональная;

· иммунологических концепций.

Наибольшее распространение получила имплантационная теория (или теория ретроградной менструации). Согласно ей формирование эндометрио- идных очагов происходит в результате ретроградного заброса в брюшную полость клеток эндометрия, отторгнувшихся во время менструации, и даль­нейшей их имплантации на окружающих тканях и брюшине.

Согласно теории целомической метаплазии развитие эндометриоза про­исходит вследствие перерождения (метаплазии) мезотелия брюшины, в результате которого образуются фокусы эндометриоподобных желёз и стромы.

Эмбриональная теория предполагает развитие эндометриоза из остатков мюллеровых протоков и первичной почки. Сравнительное изучение строе­ния зародышевого эпителия яичника и перитонеального мезотелия как у здоровых женщин, так и больных эндометриозом позволило установить характерные структурные особенности эндометриальных гетеротопий, сви­детельствующих об их «мюллеровском происхождении».

Относительно гормональной и иммунологической концепций патогенеза эндометриоза большинство исследователей отмечают, что гормональные и иммунологические нарушения не являются непосредственной причиной формирования эндометриоидных фокусов, а лишь способствуют им.

Важная роль в патогенезе эндометриоза отводится нарушениям в рети- кулоэндотелиальной и иммунной системах. До настоящего времени не имеется единой классификации эндометрио- за, которая могла бы отразить все стороны этого заболевания. Поэтому на практике приходится пользоваться различными классификациями, каждая из которых отражает то или иное явление (по локализации, по отношению к брюшине, гистологическая, по формам и степени распространения и др.). Считаем целесообразным привести их в данном разделе.