Клинические формы менингококковой инфекции

Первично-локализованные формы:

а) менингококконосительство;

б) назофарингит

Генерализованные формы:

а)менингококцемия

б)менингит, менингоэнцефалит

в)сочетанпая форма (менингококцемия + менингит, менингоэнцефалит)

Возможны: менингококковая пневмония, эндокардит, артрит, иридоцик-

лит.

Назофаригит - наиболее распространенная форма болезни. Основные симптомы - общая слабость, головная боль, боль в горле при глотании, сухой кашель, заложенность носа, у части больных - скудное слизисто-гнойное отделяемое из носа. Задняя стенка глотки отечна, гиперемирова-на, со 2-3 дня отмечается гиперплазия лимфоидных фолликулов. Заболе­вание обычно заканчивается выздоровлением в течение 3-7 дней. Гипер­плазия лимфоидных фолликулов может сохраняться до 2-х недель. В от­дельных случаях происходит генерализация инфекции. Менингококцемия начинается остро, но возможен продромальный пери­од в виде назофарингита. Появляется озноб, сильная головная боль, боль в мышцах, суставах, резко повышается температура. Наиболее характерным симптомом является геморрагическая сыпь, появляющаяся через 6-18 ча­сов, редко на 2-й недели болезни. Элементы сыпи неправильной звездча­той формы размером от мелких петехий до крупных экхимозов диаметром в несколько сантиметров. Элементы плотноваты на ощупь, слегка возвы­шаются над поверхностью кожи. В начальном периоде болезни сыпь мо­жет носить розеолезно-папулезный характер или сочетаться с геморраги­ческой. Излюбленная локализация сыпи - дистальные отделы конечно­стей, ягодицы, боковая поверхность туловища. Розеолезные и папулезные элементы в течение 1-2 дней бесследно исчезают, мелкие геморрагии пиг­ментируются, крупные элементы часто уже в первые дни болезни некро-тизируются, а затем покрываются корками, после отторжения которых ос­таются различной глубины дефекты тканей. Часто наблюдаются кровоиз­лияния в слизистые оболочки глаза, в тяжелых случаях - носовые, желу­дочно-кишечные, маточные, почечные кровотечения. Кровоизлияния в оболочки и вещество мозга, внутренние органы обуславливают соответст­вующую клиническую симптоматику. С первых дней болезней отмечается выраженная интоксикация. Нарушения деятельности сердца проявляется глухотой сердечных тонов, синусовой тахиаритмией, снижением артери­ального давления. Возможно развитие мио-, эндо-, перикардитов. При тя­желом течении менингококцемии почки чаще всего поражаются по типу токсического нефроза. Суставы поражаются у 5-8% больных менингокок-цемией. Наблюдаются моно- и полиартриты-как серозные, так и гнойные. Гемограмма характеризуется резко выраженным лейкоцитозом; нейтро-фильным сдвигом влево до юных, иногда и до миелоцитов, анэозинофи-лией, увеличением СОЭ.

Менингококцемия протекает в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Особого внимания заслуживает молниеносная форма менингококцемии, протекающая с инфекционно-токсическим шоком (ИТШ). Первая фаза шока характеризуется эйфорией, чувством тревоги, двига­тельным беспокойством. У взрослых и детей старше 3-х лет сознание яс­ное. Нередко гиперестезия. Одновременно тахикардия, одышка, цианоз губ, ногтевых пластинок, температура тела начинается снижаться. АД нормальное, иногда повышенное, ЦВД снижено. Существенных наруше­ний КОС не выявляется. Возможна умеренная гипокапния, гииокалиемия, при исследовании гемостаза- гиперкоагуляция.

Во второй фазе шока больные становятся адинамичными, появляется ак-роцианоз, температура тела снижается до нормы, АД падает до 50% нор­мы. Снижается диурез. Выявляется дальнейшее снижение ЦВД, субком-пенсированный метаболический ацидоз, гипоксемия, тенденция к гигю-коагуляции, тромбоцитопения.

В третьей фазе шока больные резко заторможены, болевая чувствитель­ность снижена, тотальный цианоз, гипотермия, АД ниже 50% нормы, час­то не определяется. Тоны сердца глухие, выраженная тахикардия и одыш­ка, клинические признаки повышенной кровоточивости, олигурия, анурия. Полиорганная недостаточность. Ранним прогностически неблагоприят­ными признаками являются лекоцитоз крови менее 8 тыс/мкл и тромбоци­топения менее 80 тыс/мкл.

Менингит В настоящее время, в связи с широким амбулаторным приме­нением антибактериальных препаратов возросло количество атипичных форм. В этих случаях возможно подострое течение с субфебрильной или даже нормальной температурой, незначительной интоксикацией. Менин-геальные симптомы появляются поздно, головная боль умеренная, рвота бывает редко. У детей течение болезни волнообразное, в ряде случаев раз­вивается менингоэнцефалит, вентрикулит, плохо поддоающиеся антибак­териальной терапии.

При современных методах лечения менингококковый менингит, протекает благоприятно, но возможно развитие острого отека-набухания мозга, приво­дящего к сдавливанию ствола мозга с нарушением функции жизненно важ­ных центров. Это осложнение развивается как в первые часы болезни, гак и более поздние сроки, чаще у детей 1-3 лет и у лиц старше 50 лег. Отек-набухание мозга может возникнуть как при повышенном, так и сниженном люмбальном давлении.

Отек-набухание мозга всегда сопровождает развитие менингита и ею клини­ческие проявления входят в симптоматику менингита. Чаще первым призна­ком прогрессирования отека-набухания мозга является нарастающая спутан­ность сознания, психомоторное возбуждение, сопор, быстро переходящий в кому. У части больных - генерализованные судороги, которым могут пред­шествовать миофибрилляции. Появляется и быстро нарастает одышка. Ды­хание становится поверхностным, аритмичным, шумным с участием вспомо-

гательных мышц, ограниченной подвижностью диафрагмы, что быстро при­водит к гипоксемии и гипокапнии, возможны патологические типы дыхания. Гемодинамические расстройства - нарастающая тахикардия, тахиаритмия. АД с тенденцией к повышению, особенно систолическое. Характерен внешний вид больного: лицо багрово-винюшное, лоснящееся, потоотделение усилено.

Менингит с синдромом вентрикулита - проявляется сонливостью, рас­стройством психики, высоким мышечным тонусом, нарастанием белково-клеточной диссоциации. Наряду с этим возникают симптомы развивающейся гидроцефалии: сильная головная боль, рвота, застойные отеки зрительных нервов. Температура тела нормальная или пониженна.

Лечение На догоспитальном этапе больному с подозрением на менингит должна быть оказана неотложная помощь - вводится преднизолон в дозе 60-90 мг, лазикс в дозе 40 мг, кардиотонические средства, по показаниям -противосудорожные препараты (реланиум). При подозрении на менинго-коккцемию следует ввести 1 г хлорамфеникола (левомицетина). Общий принцип лечения заключается в том, чтобы как можно раньше соз­дать «антибиотическую защиту». Не всегда известен конкретный возбуди­тель, а для лабораторной верификации необходимо определенное время. До получения результатов бактериологического исследования проводят эм­пирическую антибактериальную терапию.

Необходимым условием выбора антибиотика или антибактериальной схемы для лечения бактериального менингита является проницаемость ГЭБ и воз­действие на те возбудители, которые наиболее вероятны в данном возрасте и клинической ситуации.