На состояние опьянения

"__" ____________ 20__ г. "__" часов "__" минут ___________________________

(место составления)

Я, ____________________________________________________________________

(должность, специальное звание, подразделение, фамилия, инициалы

______________________________________________________________________________________________

должностного лица, составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что гражданин(гражданка)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________________,

(дата и место рождения)

проживающий(ая) ___________________________________________________________

_____________________________________________ тел. _______________________,

работающий(ая) ____________________________________________________________

_____________________________________________ тел. _______________________,

управлявший(ая) транспортным средством ____________________________________

государственный регистрационный знак _______________ на основании ст. 27.12

Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях

"__" __________ 20__ г., в "__" час. "__" мин. направлен(а) для прохождения

медицинского освидетельствования на состояние опьянения при наличии

признаков опьянения _______________________________________________________

(перечислить признаки: запах алкоголя изо рта,

___________________________________________________________________________

неустойчивость позы, нарушение речи, резкое изменение окраски кожных

покровов лица, поведение, не соответствующее обстановке)

Основание для направления на медицинское освидетельствование на состояние

опьянения (нужное подчеркнуть):

1. Отказ от прохождения освидетельствования на состояние алкогольного

опьянения.

2. Несогласие с результатами освидетельствования на состояние

алкогольного опьянения.

3. Наличие достаточных оснований полагать, что водитель транспортного

средства находится в состоянии опьянения и отрицательном результате

освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

Пройти медицинское освидетельствование ________________________ ___________

(согласен/отказываюсь) (подпись)

Понятые:

1. Фамилия __________________ Имя ______________ Отчество _________________

адрес места жительства _________________________________________________

___________________________________ тел. _______________________________

Подпись ___________________

2. Фамилия __________________ Имя ______________ Отчество _________________

адрес места жительства _________________________________________________

___________________________________ тел. _______________________________

Подпись ___________________

Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование получил

___________________________________________

(подпись лица, направляемого на медицинское

освидетельствование)

Подпись должностного лица, составившего протокол __________________________

ПРОТОКОЛ 00AA000007