Хирургические доступы в области шеи

Оперативные доступы к органам шеи должны одновременно удовлетворять косметическим требованиям и обеспечивать; достаточный доступ для выполнения необходимого вмешательства.

Различают четыре группы хирургических доступов на шее.

1. Вертикальные (верхние и нижние) доступы чаще всего проводят по срединной линии шеи. Эти доступы широко применяются при трахеостомии, но оставляют вместе с тем заметный рубец.

2. Косые доступы проводят по переднему или по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы; их применяют для обнажения сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи и шейного отдела пищевода. Преимущество косых разрезов состоит в их безопасности и обеспечении достаточного доступа в глубину шеи.

3. Поперечные доступы используют для подхода к щитовидной железе (доступ Кохера), глотке, позвоночной, под ключичной и нижней щитовидной артериям, а также для удаления метастазов рака. Преимущество большинства поперечных доступов состоит в том, что они удовлетворяют требованиям косметического эффекта, так как их ведут соответственно расположению естественных складок кожи. К недостаткам поперечных доступов можно, во-первых, отнести то, что подкожную мышцу шеи рассекают поперечно (что иногда приводит к образованию келоидных рубцов, и во-вторых, возникают определённые трудности при работе в глубокорасположенных отделах шеи. Кроме того, поперечные доступы не совпадают с направлением большинства шейных мышц, сосудов и нервов.

4. Комбинированные доступы. Применяются с целью широкого вскрытия клетчаточных пространств, удаления опухолей и метастатических узлов. Чаще всего комбинируют поперечный и косой доступы. Комбинированные разрезы травматичны и после них остаются заметные рубцы.

Операции при абсцессах и флегмонах шеи

Абсцессы и флегмоны шеи чаще являются следствием гнойных лимфаденитов, развивающихся в результате заноса инфекции при тонзиллитах, воспалении надкостницы челюстей, полости рта, слизистой среднего уха, полости носа и его придаточных полостей.

Абсцессы и флегмоны шеи делятся на поверхностные и глубокие. Помимо осложнений общего характера, глубокие воспалительные очаги шеи опасны тем, что могут распространяться по клетчатке в переднее и заднее средостения. Это может вызвать сдавление трахеи или отёк гортани, вовлечь в процесс стенки крупных артерий и вен, что может привести к их расплавлению и тяжёлому кровотечению, что нередко приводит к смертельному исходу.

Основной принцип лечения абсцессов и флегмон шеи – своевременный разрез, обеспечивающий достаточно полное вскрытие и дренирование патологического очага. Разрез должен быть строго послойным. После рассечения кожных покровов следует применять по возможности тупые инструменты (желобоватый зонд, сомкнутые купферовские ножницы), чтобы не повредить изменённые патологическим процессом кровеносные сосуды. Лечение флегмон шеи зависит от их локализации.

Трахеотомия и трахеостомия

Трахеотомия - вскрытие дыхательного горла (горлосечение) – относится к числу неотложных хирургических вмешательств. Цель её заключается в немедленном обеспечении доступа воздуха в лёгкие, а также удалении инородных тел.

Виды трахеотомии по способу вскрытия трахеи:

1. продольная;

2. поперечная – вскрывается не больше 1/2 диаметра трахеи, т.к. можно повредить возвратные нервы;

3. выкраивание прямоугольного лоскута по Бьерку – основание находится в каудальном направлении, а свободный: край подшивается к коже для предотвращения выпадения канюли;

4. фенестрация – иссечение участка передней стенки трахеи.

Трахеостомия – вскрытие трахеи с введением канюли в её просвет. Различают три вида трахеостомии, в зависимости от уровня рассечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы:

1. верхняя – рассечение первых колец трахеи выше перешейка;

2. средняя – вскрытие участка трахеи, прикрытого перешейком;

3. нижняя – рассечение колец трахеи ниже перешейка щитовидной железы.

У детей, вследствие топографо-анатомических особенностей шеи, удобнее производить нижнюю трахеостомию.

Показания:

1. Механическая асфиксия:

* инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии);

* нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи;

* стенозы гортани: при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш), при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп), при злокачественных и доброкачественных опухолях (редко), при аллергическом отеке.

2. Ослабление дыхания – необходимость проведения тщательной искусственной вентиляции легких (при операциях на сердце, легких, при черепно-мозговых травм миастении и др.).

Положение больного: на спине, голова запрокинута назад и находится в строго сагиттальной плоскости. В экстренных случаях вне операционной можно оперировать в положении сидя.

Верхняя трахеостомия

Техника:

1. вертикальный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции строго по срединной линии от середины щитовидного хряща вниз на 6–7 см (разрез может быть поперечным и проводится на уровне перстневидного хряща);

2. рассечение белой линии шеи в продольном направлении;

3. рассечение внутришейной фасции;

4. отделение перешейка щитовидной железы от трахеи и отодвигание его тупым путём книзу;

5. фиксация гортани однозубым остроконечным крючком;

6. вскрытие третьего, а иногда и четвёртого хрящей трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (чаще рассекают трахею в поперечном направлении между вторым и третьим кольцами); для профилактики повреждения задней стенки трахеи и пищевода скальпель ограничивается марлей таким образом, чтобы свободной оставалось не более 1 см режущей поверхности;

7. введение трубки в трахею, проверка проходимости;

8. плотное ушивание фасции вокруг трубки;

9. редкие швы на кожу;

10. фиксация трубки вокруг шеи.

Преимущества. Большая доступность трахеи ввиду её поверхностного расположения и отсутствия здесь крупных сосудов.

Недостатки. Близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу и голосовому аппарату. Средняя трахеостомия

При наличии широкого перешейка щитовидной железы, верхний край которого невозможно отделить и сместить книзу, приходится делать среднюю трахеостомию. Под перешеек подводят зажимы и между ними перешеек рассекают. Обе половины перешейка раздвигают перевязывают и над ними тщательно сшивают капсулу. Дальнейший ход трахеостомии описан выше.