Лопаточная область

Границы области соответствуют лопатке.

Послойная топография

1. Кожа толстая, малоподвижная.

2. Подкожная клетчатка слабо выражена.

3. Поверхностная фасция плотная

4. Собственная фаския – тонкая, покрывает трапециевидную и широчайшую мышцы спины. Глубокий листок собственной фасции плотный, прикрепляется по краям над- и подостной ямок и образует вместе с лопаткой костно-фиброзные вместилища для одноименных мышц.

5. На передней (реберной) поверхности лопатки находится подлопаточная мышца и клетчаточное пространство.

Кровоснабжение образований области осуществляется надлопаточной и подлопаточной артериями, поперечной артерией шеи. Основные нервы области – nn.suprascapularis et subscapularis.

Дельтовидная область

Границы области соответствуют дельтовидной мышце.

Кожа плотная, малоподвижная. За подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией следует собственная фасция, образующая влагалище дельтовидной мышцы и отдающая в ее толщу отроги. Под мышцей расположено поддельтовидное клетчаточное пространство, в котором располагается основной сосудисто-нервный пучок области (a.circumflexa humeri posterior, анастомозирующая с a.circumflexa humeri anterior, одноименные вены и п.axillaris), сухожилия мышц и синовиальная сумка.

Подключичная область

Границы области:

1. верхняя – ключица;

2. нижняя – горизонтальная линия, проведенная через III ребро (у женщин – верхний край молочной железы);

3. медиальная – край грудины;

4. латеральная – передний край дельтовидной мышцы.

Послойная топография

1. Кожа подключичной области тонкая, подвижная.

2. Подкожная клетчатка развита хорошо, имеет ячеистое строение. В ней проходят кожные нервы (nn. supraclaviculares) из шейного сплетения, а также передние и латеральные ветви межреберных нервов.

3. Поверхностная фасция тонкая, у женщин книзу от ключицы она уплотняется и образует связку, поддерживающую молочную железу.

4 Собственная фасция образует футляр для большой груд, ной мышцы и отдает перегородки в ее толщу, что обусловливает изолированный характер гнойных процессов в мышце. Между большой грудной мышцей и fascia clavipectoralis, покрывающей малую грудную мышцу, находится поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство, где могут локализоваться флегмоны. Гной проникает под большую грудную мышцу по ходу сосудов и нервов, прободающих собственную фасцию.

5. Fascia clavipectoralis прикрепляется к ключице, клювовидному отростку, ребрам и образует влагалища для подключичной и малой грудной мышц. У нижнего края большой грудной мышцы она срастается с собственной фасцией подмышечной ямки, образуя lig. suspensorium axillae. Под малой грудной мышцей расположено глубокое субпекторальное клетчаточное пространство. В подключичной области выделяют три треугольника, которые проецируются на переднюю стенку подмышечной впадины (см. ниже).

Подмышечная область

Границы области:

1. передняя – нижний край большой грудной мышцы;

2. задняя - нижний край широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы;

3. медиальная - линия, проходящая по IV ребру и соединяющая края вышеуказанных мышц на грудной клетке;

4. латеральная - линия, соединяющая края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины на плече.

При отведенной конечности область имеет вид ямки или впадины. После удаления кожи, подкожной жировой клетчатки и фасций ямка превращается в полость.

Послойная топография

1. Кожа области тонкая, подвижная, покрыта волосами, содержит большое количество апокриновых потовых и сальных желез, при воспалении которых могут развиваться фурункулы и гидроаденит.

2. Подкожная клетчатка развита слабо, располагается слоями.

3. Поверхностная фасция практически отсутствует.

4. Собственная фасция в центре области тонкая и имеет многочисленные щели, через которые проходят кожные сосуды и нервы. У краев впадины она уплотняется и переходит в фасции, покрывающие мышцы стенок впадины и переходит далее в фасцию плеча. После удаления собственной фасции выявляются мышцы, ограничивающие подмышечную впадину, имеющую форму усеченной четырехугольной пирамиды с основанием, обращенным книзу.

Стенки подмышечной впадины:

1. передняя - большая и малая грудные мышцы;

2. задняя - подлопаточная мышца, широчайшая мышца спины и большая круглая мышца;

3. медиальная - наружная поверхность грудной стенки (до IV ребра) с передней зубчатой мышцей;

4. латеральная - медиальная поверхность плечевой кости с короткой головкой двуглавой мышцы и клювовидно-плечевой мышцей.

Содержимым подмышечной впадины являются:

1. рыхлая жировая клетчатка;

2. a. axillaris с ветвями;

3. v. axillaris с притоками;

4. Плечевое сплетение с отходящими от него нервами;

5. лимфатические узлы и сосуды.

Передняя стенка подмышечной впадины

На передней стенке подмышечной впадины определяются три треугольника:

1. trig, clavipectorale (относится к подключичной области) – ограничен ключицей, верхним краем малой грудной мышцы, основание треугольника обращено к грудине;

2. trig, pectorale – соответствует контурам малой грудной мышцы;

3. trig, subpectoral – ограничен нижними краями малой и большой грудных мышц; основание треугольника обращено к дельтовидной мышце.

В соответствии с треугольниками выделяют 3 отдела а. axillaris. 1-й отдел относится к подключичной области, 2-й и 3-й отделы – к подмышечной области.

В trig, clavipectorale подключичная вена занимает передне- медиальное положение, пучки плечевого сплетения – латеральное, артерия находится между веной и пучками сплетения. От подмышечной артерии отходят: a. thoracica suprema, a. thora- coacromialis. В trig, pectorale подмышечная вена сохраняет переднеме- диальное положение. Кзади и латеральнее располагается подмышечная артерия. Плечевое сплетение делится на латеральный, задний и медиальный пучки, прилежащие к артерии. В этом отделе от подмышечной артерии отходит a. thoracica lateralis.

В trig, subpectoral вена лежит медиальнее артерии. Из пучков плечевого сплетения образуются нервы верхней конечности, окружающие артерию со всех сторон. Спереди к артерии прилежит срединный нерв, формирующийся двумя корешками из латерального и медиального пучков плечевого сплетения. Сзади от артерии проходят лучевой и подмышечный нервы из заднего пучка плечевого сплетения. Снаружи от артерии нахо-дится мышечно-кожный нерв из латерального пучка плечевого сплетения.

С медиальной стороны к артерии прилежат ветви медиального пучка плечевого сплетения: локтевой нерв, медиальный кожный нерв предплечья, медиальный кожный нерв плеча.

От подмышечной артерии в пределах этого треугольника отходят: a. subscapularis – самая крупная ветвь, a. circumflexa humeri anterior и a. circumflexa humeri posterior. Эти ветви участвуют в образовании коллатеральных путей, анастомозируя с надлопаточной артерией и поперечной артерией шеи. Это главный межсистемный окольный путь кровообращения при перевязке a. axillaris. Лигирование последней целесообразно производить выше уровня отхождения подлопаточной артерии.

Задняя стенка подмышечной впадины

В задней стенке подмышечной впадины образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы.

Четырехстороннее отверстие ограничено:

1. сверху – краем подлопаточной мышцы;

2. снизу – сухожилием широчайшей мышцы спины;

3. медиально - длинной головкой трехглавой мышцы;

4. латерально – хирургической шейкой плечевой кости.

В это отверстие проходит подмышечный нерв и задняя артерия, огибающая плечевую кость. Подмышечный нерв пересекает неукрепленный участок капсулы плечевого сустава, что обусловливает возможность его компрессии при вывихах плеча. При переломах хирургической шейки плеча возможно повреждение нерва отломком кости, врастание его в костную мозоль.

Трехстороннее отверстие ограничено:

1. сверху – подлопаточной мышцей;

2. снизу – краем сухожилия широчайшей мышцы спины;

3 снаружи – сухожилием длинной головки трехглавой мышцы.

В этом отверстии проходит артерия, огибающая лопатку.

Гнойные процессы, локализующиеся в подфасциальном клетчаточном пространстве подмышечной впадины, могут распространяться:

1. на заднюю поверхность тела в лопаточную область через трехстороннее отверстие;

2. в поддельтовидное пространство – через четырехстороннее отверстие;

3. по ходу основного сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении на шею и в переднее средостение, в дистальном – на плечо, предплечье, кисть;

4. через fascia clavipectoralis по ходу сосудов в субпекторальное пространство;

5. в предлопаточную щель между m. subscapularis и стенкой грудной клетки.

Лимфатические узлы в подмышечной впадине расположены в виде 5 групп, связанных между собой лимфатическими сосудами.

1. Узлы на латеральной стенке подмышечной впадины.

2. Узлы на медиальной стенке подмышечной впадины по ходу a. thoracica lateralis. Один (или несколько узлов) располагается по наружному краю большой грудной мышцы на уровне III ребра и называется сигнальным узлом Зоргиуса, так как здесь часто обнаруживаются метастазы при раке молочной железы.

3. Узлы на задней стенке впадины, по ходу подлопаточных сосудов.

4. Узлы в центре подмышечной ямки над и под собственной фасцией.

5. Узлы в trigonum clavipectorale, вдоль подмышечной вены.

Плечевой сустав

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставная капсула прикрепляется по краю впадины лопатки и по анатомической шейке плеча. Капсула сустава свободная и образует ряд заворотов (карманов): подмышечный, подлопаточный, межбугорковый. Последний заворот является синовиальным влагалищем сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Завороты увеличивают объем полости сустава, за счет чего увеличивается объем движений в суставе. В то же время они являются слабыми местами капсулы сустава, где могут быть прорывы гноя при его воспалении в соседние области.

Плечевой сустав слабо укреплен связками, в основном его укрепляют мышцы. Нижнемедиальный участок капсулы сустава не прикрыт мышцами, поэтому вывихи бывают чаще всего в подмышечную ямку.

Вблизи сустава имеются синовиальные сумки: поддельтовидная, подакромиальная, подклювовидная и сумка подлопаточной мышцы (сообщается с полостью сустава). Эти сумки являются амортизаторами при движениях и располагаются между костью (суставом) – с одной стороны, и мышцей (сухожилием) – с другой.

Область плеча

Границы плеча:

1. верхняя – круговая линия, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины;

2. нижняя – круговая линия, проведенная на 4 см выше надмыщелков плечевой кости.

Линиями, проведенными вертикально кверху от надмыщелков, плечо подразделяется на переднюю и заднюю области.

Передняя область плеча

1. Кожа сравнительно тонкая и подвижная, иннервируется ветвями nn. cutaneus brachii medialis и intercostobrachialis.

2. Подкожная клетчатка выражена хорошо.

3. Поверхностная фасция имеет вид тонкой пластинки. В нижней трети плеча она образует футляры для подкожных вен и кожных нервов.

4. Собственная фасция хорошо выражена, с латеральной и медиальной сторон к плечевой кости от нее отходят межмышечные перегородки. При этом образуются два фасциальных ложа: переднее и заднее.

Под собственной фасцией располагаются мышцы передней области плеча: клювовидно-плечевая мышца; двуглавая и плечевая мышцы. Эти мышцы иннервируются n. musculocutaneus.

Основной сосудисто-нервный пучок, состоящий из плечевой артерии, срединного нерва и плечевых вен проходит в медиальной борозде плеча. В верхней трети плеча срединный нерв обычно лежит кнаружи от плечевой артерии. В средней трети плеча он перекрещивает артерию спереди. В нижней трети плеча n. medianus проходит медиальнее артерии. Срединный нерв на плече ветвей не дает. Плечевая артерия в верхней трети плеча отдает крупную ветвь – глубокую артерию плеча, которая вместе с лучевым нервом уходит в заднее фасциальное ложе. На границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит верхняя локтевая коллатеральная артерия.

Кзади и медиальнее от плечевой артерии в верхней трети плеча проходит локтевой нерв. На границе средней и нижней трети плеча он прободает медиальную межмышечную перегородку и переходит в заднее мышечное ложе. Латерально от плечевой артерии под глубоким листком собственной фасции проходит мышечно-кожный нерв.

Задняя область плеча

1. Кожа задней поверхности плеча несколько толще, чем в переднем отделе, иннервируется ветвями подмышечного (n. cutaneus brachii lateralis) и лучевого (n. cutaneus brachii posterior) нервов.

2. Подкожная клетчатка более выражена, чем в переднем отделе области.

3. Поверхностная фасция тонкая.

4. Под собственной фасцией находится трехглавая мышца, иннервируемая лу-чевым нервом. Глубже мышцы находится сосудисто-нервный пучок задней области плеча, состоящий из n. radialis, a. profunda brachii (из плечевой артерии) и двух вен.

В средней трети плеча сосуды и нерв располагаются между трехглавой мышцей и бороздой на плечевой кости (canalis humeromuscularis). Перелом плечевой кости на протяжении этого канала может сопровождаться повреждением глубокой плечевой артерии с развитием кровотечения и повреждением лучевого нерва, которое проявляется симптомом «отвисшей кисти».

В нижней трети плеча лучевой нерв прободает наружную межмышечную перегородку и переходит в переднее фасциальное ложе, где находится между плечевой и плече-лучевой мышцами. Здесь его сопровождает a. collateral is radialis (одна из конечных ветвей глубокой плечевой артерии).

Распространение гнойных затеков на плече определяется особенностями строения фасциальных футляров:

1. в верхней трети области по ходу лучевого и локтевого нервов передний и задний футляры сообщаются между собой; переднее ложе по ходу главного сосудисто-нервного пучка и футляра двуглавой мышцы сообщается с клетчаткой подмышечной впадины;

2. в нижнем отделе плеча передний фасциальный футляр сообщается с подфасциальной клетчаткой локтевой ямки.

Локтевая область

Границы области:

1. вверху – круговая линия, проведенная на 4 см выше надмыщелков плечевой кости;

2. внизу - круговая линия, проведенная на 4 см ниже надмыщелков плечевой кости.

Вертикальными линиями, проведенными через надмыщелки, reg. cubiti делится на переднюю (локтевая ямка) и заднюю локтевую области.

Передняя локтевая область

1. Кожа тонкая, подвижная.

2. Степень выраженности подкожной клетчатки различна и зависит от индивидуальных особенностей.

3. Поверхностная фасция развита хорошо, образует футляры для подкожных вен и делит клетчатку на 2 слоя. В глубоком слое находятся n. cutaneus antebrachii medialis и n. cutaneus antebrachii lateralis, а также поверхностные вены локтевой области – vv. cephalica, basilica, mediana cubiti. Соединяясь между собой, вены образуют различные формы анастомозов. Эти вены используются для пункции и катетеризации с диагностической и лечебной целями. Рядом с v. basilica обычно находятся ветви n. cutaneus antebrachii medialis. Это может стать причиной болей во время венепункции.

4. Собственная фасция в локтевой ямке покрывает 3 группы мышц: наружную, среднюю и внутреннюю, и отдает две межмышечные перегородки – медиальную и латеральную.

* наружная группа мыщц – m. brachioradialis, т. supinator.

* медиальная группа мышц – (в направлении снаружи кнутри): m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris, m. flexor digitorum superficialis.

* средняя группа мышц – двуглавая мышца и ее сухожилие, конечные пучки плечевой мышцы.

Между медиальной и средней группами мышц локтевой ямки определяется sulcus cubitalis anterior medialis, где располагается плечевая артерия с двумя сопровождающими венами и срединный нерв.

На 1–2 см ниже линии, соединяющей надмыщелки, плечевая артерия делится на лучевую и локтевую артерии. Лучевая артерия затем проходит в борозде между круглым пронатором и плечелучевой мышцей. Локтевая артерия направляется в щель между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. Срединный нерв выходит из локтевой области, располагаясь между двумя головками круглого пронатора.

Между латеральной группой мышц и сухожилием двуглавой мышцы плеча определяется sulcus cubitalis anterior lateralis. Здесь проходит n. cutaneus antebrachii lateralis (продолжение мышечно-кожного нерва), а в глубине борозды – лучевой нерв и a. collateralis radialis. Деление лучевого нерва на поверхностную и глубокую ветви происходит на уровне головки лучевой кости. Поверхностная ветвь лучевого нерва направляется вниз к лучевой борозде предплечья. Глубокая ветвь лучевого нерва на-правляется на заднюю область предплечья, прободая m. supinator.

Задняя локтевая область

1. Кожа задней локтевой области толстая, относительно подвижная.

2. В подкожной клетчатке на уровне локтевого сустава находится bursa subcutanea olecrani.

3. Собственная фасция утолщена, имеет вид апоневроза и участвует в образовании заднего фасциального ложа предплечья. Она сращена с мыщелками плечевой кости и задним краем локтевой кости.

Медиальная борозда между локтевым отростком и медиальным надмыщелком плечевой кости содержит локтевой нерв и верхнюю коллатеральную локтевую артерию. Локтевой нерв здесь лежит поверхностно под собственной фасцией, что является причиной частых его травм (ушибы, сдавления, вывихи и т. д.).

Локтевая артериальная сетьобразуется ветвями плечевой артерии (аа. collateralis ulnaris superior et inferior), глубокой артерии плеча (аа. collateralis radialis et media), лучевой артерии (a. recurrens radialis), локтевой артерии (rami anterior et posterior a. recurrentis ulnaris) и задней межкостной артерии (a. interossea recurrens).

Область предплечья

Границы области предплечья:

1. верхняя – круговая линия, проводимая на 4 см ниже линии локтевого сгиба;

2. нижняя – кру-говая линия на 2 см выше дистальной кожной складки запястья.

Передняя область предплечья

1. Кожа передней поверхности тонкая, подвижная, легко со- бирается в складки.

2. Подкожная клетчатка имеет слоистое, рыхлое строение.

3. Поверхностная фасция тонкая, образует вме-стилища для поверхностных сосудов и нервов. Наружный кожный нерв предплечья сопровождает наружные вены. Ветви внутреннего кожного нерва предплечья сопровождают стволы v. basilica antebrachii.

4. Собственная фасция представлена плотным, тонким листком. Она дает отроги к лучевой, локтевой костям и вместе с межкостной перепонкой образует 2 мышечных ложа: наружное и переднее.

Наружное ложе включает плечелучевую мышцу, длинный и короткий разгибатели запястья. Все мышцы отделены друг от друга тонкими фасциальными перегородками.

Переднее ложе ограничено спереди собственной фасцией, сзади – костями и межкостной перепонкой. В нем выделяют межмышечную, мышечно-межкостную щели и клетчаточное пространство Пирогова (в нижней трети). Переднее ложе глубоким фасциальным листком делится на поверхностный и глубокий отделы.

В передней области предплечья мышцы расположены в четыре слоя последовательно в направлении снаружи кнутри:

1. 1-й слой – плечелучевая мышца, круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца, локтевой сгибатель запястья;

2. 2-й слой – поверхностный сгибатель пальцев;

3. 3-й слой – длинный сгибатель большого пальца и глубокий сгибатель пальцев;

4. 4-й слой – только в нижней трети предплечья – квадратный пронатор.

Сосуды и нервы предплечья представлены 4 пучками: наружным, внутренним, срединным и передним межкостным. Наружный пучок расположен между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем запястья в sulcus radialis. В этой борозде находятся лучевая артерия, сопровождающие ее парные вены И поверхностная ветвь лучевого нерва, лежащая кнаружи от артерии. На границе средней и нижней третей предплечья эта ветвь переходит на заднюю поверхность области.

Медиальный пучок (локтевая артерия с двумя венами и локтевой нерв) расположены между локтевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев в sulcus ulnaris. Локтевой нерв относительно артерии занимает медиальное положение.

Срединный пучок включает n. medianus и сопровождающую его a. mediana (из передней межкостной артерии). В верхней трети предплечья срединный нерв проходит между головками круглого пронатора, в средней трети – в пространстве между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. В нижней трети предплечья n. medianus проходит между сухожилиями лучевого сгибателя запястья и поверхностного сгибателя пальцев, прикрытый спереди сухожилием длинной ладонной мышцы.

Передний межкостный сосудисто-нервный пучок представлен передней межкостной артерией с 2 венами и одноименным нервом. Артерия отдает многочисленные ветви к мышцам предплечья и участвует в формировании артериальной сети запястья.

Между 3-м и 4-м слоями мышц в переднем отделе предплечья располагается глубокое клетчаточное пространство предплечья Пирогова. Оно простирается вверх по межкостной перепонке до начала от нее глубокого сгибателя пальцев, а вниз продолжается в канал запястья. В пространство Пирогова могут распространяться гнойные затеки из среднего фасциального ложа ладони через canalis carpi, из лучевого и локтевого синовиальных мешков кисти при осложненных тендовагинитах.

Особенности топографо-анатомических соотношений средней и нижней третей предплечья:

1. в верхней и средней третях предплечья сосудисто-нервные пучки прикрыты мышцами, в нижней трети лежат поверхностно под собственной фасцией;

2. в нижней трети лучевой борозды предплечья проходит только лучевая артерия; в верхней и средней третях предплечья кнаружи от нее находится поверхностная ветвь лучевого нерва;

3. в локтевой борозде артерия проходит в сопровождении соответствующего нерва только в средней и нижней третях. При резаных поперечных ранах в нижней трети предплечья, как правило, наблюдаются сочетанные повреждения поверхностных вен и нервов в подкожной клетчатке, сухожилий и основных сосудисто-нервных пучков, проходящих в бороздах. Хи-рургическая обработка таких ран нередко требует выполнения сосудистого шва, сшивания нервов и сухожилий, что вызывает определенные затруднения.

Задняя область предплечья

1. Кожа на задней поверхности предплечья более толстая, чем на передней поверхности.

2. В подкожной клетчатке проходят тыльные притоки vv. cephalica et basilica. В иннервации кожи участвуют ветви латерального, медиального и заднего кожных нервов предплечья.

3. Поверхностная фасция слабо выражена.

4. Собственная фасция плотная, многочисленными отростками связана с костями предплечья. Мышцы задней области предплечья расположены в два слоя.

Поверхностный слой (снаружи внутрь): длинный лучевой разгибатель запястья; короткий лучевой разгибатель запястья; общий разгибатель пальцев; разгибатель V пальца; локтевой разгибатель запястья.

Глубокий слой (снаружи внутрь): супинатор; длинная мышца, отводящая большой палец; короткая мышца, отводящая большой палец; длинный разгибатель большого пальца; разги-батель указательного пальца.

Между двумя слоями мышц имеется клетчаточное пространство, ограниченное с боков фасциальными перегородками. В пространстве располагается сосудисто-нервный пучок задней области предплечья – a. interossea posterior с двумя венами и глубокая ветвь лучевого нерва. По ходу a. interossea posterior, которая у дистального конца предплечья прободает межкостную перегородку и анастомозирует с передней межкостной артерией, клетчаточное пространство задней поверхности предплечья сообщается с пространством Пирогова.

Область запястья

Границы области:

1. верхняя - горизонтальная линия, проведенная через основания шиловидных отростков;

2. нижняя – горизонтальная линия, проведенная через гороховидную кость.

Вертикальными линиями, проведенными через шиловидные отростки, запястье делится на переднюю и заднюю области. Костную основу запястья составляют 8 костей, расположенных в 2 ряда.

Передняя область запястья

1. Кожа тонкая, подвижная, собирается в складки, лишена волосяного покрова.

2. Подкожная клетчатка развита слабо. В ней располагаются истоки v. cephalica, v. basilica, v. mediana an-tebrachii, конечные ветви медиального и латерального кожных нервов предплечья, ладонные ветви срединного и локтевого нервов.

3. Поверхностная фасция тонкая, рыхло соединена с собственной фасцией.

4. Собственная фасция в этой области утолщается и носит название ладонной связки запястья. Спереди с ней срастается сухожилие длинной ладонной мышцы. Книзу собственная связка запястья переходит в удерживатель сгибателей – retinaculum flexorum.

У латерального края гороховидной кости находится локтевой канал запястья. Он является продолжением локтевой борозды предплечья и находится между lig. carpi palmare и reti-naculum flexorum. В canalis carpi ulnaris проходит локтевая артерия с венами и локтевой нерв. Глубокая ветвь локтевого нерва отделяется сразу же по выходе из канала. Дистальнее отходит глубокая ветвь локтевой артерии. Направляясь в лучевую сторону, эти сосуды и нервы у медиального края ладонного апоневроза переходят в срединное ладонное ложе. Через локтевой канал запястья возможно распространение гнойного процесса из срединного ложа ладони в клетчаточное пространство Пирогова.

В передней области запястья через canalis carpi проходят срединный нерв и 9 сухожилий сгибателей пальцев (4 – поверхностного, 4 – глубокого сгибателя пальцев и сухожилие длинного сгибателя большого пальца). Канал образован ладонной поверхностью костей запястья, расположенных в виде желоба и retinaculum flexorum, натянутым между крайними костями запястья. Через canalis carpi сухожилия сгибателей пальцев проходят в синовиальных влагалищах (мешках).

Лучевой синовиальный мешок содержит сухожилие длинного сгибателя большого пальца, вверху он заходит в пространство Пирогова, слепо заканчиваясь. Книзу лучевой синовиальный мешок заканчивается слепо на уровне основания ногтевой фаланги 1 пальца.

Локтевой синовиальный мешок, окружая сухожилия сгибателей пальцев, продолжается в дистальном направлении вдоль сухожилий V пальца и слепо заканчивается у основания ногтевой фаланги мизинца. В срединном ложе ладони этот мешок заканчивается на уровне середины пястных костей. Вверху локтевой синовиальный мешок также заходит в пространство Пирогова, где слепо заканчивается.

В ряде случаев лучевой и локтевой синовиальные мешки сухожилий сгибателей пальцев на уровне запястного канала сообщаются друг с другом. Поэтому при тендовагинитах возмо-жен переход нагноительного процесса из одного мешка в другой (перекрестная или V-образная флегмона ладони). Гнойный процесс из локтевого мешка может прорываться в глубокое клетчаточное пространство Пирогова.

Воспаление сухожилий сгибателей пальцев или утолщение удерживателя сгибателей может привести к компрессии срединного нерва и питающих его сосудов – синдрому запястного канала. Это может происходить при профессиональном перенапряжении пальцев и кисти (гимнасты, садоводы, строители и др.), артрозах запястья, опухолях запястного канала и др.

Лучевой канал запястья образован расщеплением lig. carpi palmare и содержит сухожилие лучевого сгибателя запястья, окруженное синовиальным влагалищем.

Задняя область запястья

Под lig. carpi dorsale, благодаря перегородкам, соединяющим связку с костями запястья, образуется 6 костно-фиброзных каналов. В каналах проходят сухожилия разгибателей, окруженные синовиальными влагалищами. Последовательность расположения сухожилий с латеральной стороны запястья в медиальную следующая:

1. m. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis;

2. m. extensor carpi radialis longus et brevis;

3. m. extensor pollicis longus;

4. m. extensor digitorum et m. extensor indicis;

5. m. extensor digiti minimi;

6. m. extensor carpi ulnaris.

Лучевая артерия, проходящая на тыл кисти под сухожилиями лучевых разгибателей запястья и отводящей мышцы 1 пальца через «анатомическую табакерку», отдает в медиальном направлении тыльную ветвь запястья, которая участвует в образовании rete carpi dorsale.

Область кисти

Границы области:

1. вверху – поперечная линия, проведенная на уровне гороховидной кости;

2. внизу – ладонно-пальцевая складка.

Различают ладонь кисти и тыл кисти.

Ладонь

На ладони определяется возвышение большого пальца (thenar) и возвышение мизинца (hypothenar). Между этими возвышениями находится треугольное углубление с вершиной, обращенной проксимально (соответствует форме и расположению ладонного апоневроза).

1. Кожа ладони отличается плотностью и малой подвижностью, так как связана фиброзными перегородками с ладонным апоневрозом. Кожа богата потовыми железами, лишена волос и сальных желез.

2. Подкожная клетчатка заключена в ячейки, ограниченные фиброзными тяжами, направляющимися от кожи к ладонному апоневрозу, что способствует распространению гнойных процессов вглубь. При дефектах кожи края раны ладони зияют, и их бывает трудно стянуть швами.

3. Собственная фасция возвышений большого пальца и мизинца имеет вид тонких пластинок, через которые просвечивают мышцы. В средней части ладони она представлена треугольной формы плотной сухожильной пластинкой – ладонным апоневрозом. Вершина ладонного апоневроза обращена к запястью и сращена с lig. carpi palmare, сухожилием длинной ладонной мышцы и с retinaculum flexorum.

4. Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продольных пучков, идущих к основаниям пальцев и глубоких поперечных волокон. Промежутки между пучками апоневроза называ-ются комиссуральными отверстиями. Они расположены против II, III, IV межпальцевых промежутков, имеют треугольную форму, заполнены жировой тканью и соответствуют ладонным подушечкам на коже. Через эти отверстия подкожная клетчатка сообщается с ладонным подапоневротическим пространством.

От ладонного апоневроза в глубину к III и V пястным костям отходят две вертикальные перегородки, соединяющиеся с глубокой ладонной фасцией. В результате на ладони под апоневрозом образуются 3 фасциальных ложа: два боковых – для мышц (большого пальца и мизинца) и одно среднее – для сухожилий сгибателей пальцев.

Латеральное ложе (thenar) отграничено спереди собственной фасцией, сзади – глубокой фасцией, медиально – латеральной перегородкой, латерально – замыкается прикреплением собственной фасции к I пястной кости.

В латеральном ложе располагаются мышцы thenar: m. abductor pollicis brevis; m. opponens pollicis; m. flexor pollicis brevis. Между поверхностной и глубокой головками последнего проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Эти мышцы иннервируются двигательной ветвью n. medianus. Медиальнее от сгибателей лежит m. adductor pollicis (иннервируется глубокой ветвью n. ulnaris).

Медиальный отдел thenar занимает клетчаточное пространство, отграниченное спереди горизонтальной частью латеральной перегородки, сзади – m. adductor pollicis. В этом про-странстве могут развиваться гнойные процессы или гнойные затеки при прорыве гноя из лучевой синовиальной сумки.

Медиальное ложе (hypothenar) ограничено спереди – собственной фасцией, прикрепляющейся к V пястной кости, сзади – V пястной костью. В проксимальном и дистальном направлениях это ложе замкнуто. В нем располагаются мышцы возвышения мизинца: m. palmaris brevis (в подкожном слое); m. abductor digiti minimi; m. opponens digiti minimi и m. flexor digiti minimi brevis. Клетчаточное пространство hypothenar отграничено от срединного пространства ладони медиальной перегородкой. Клетчатка заполняет щели между мышцами.

Среднее ложе ладони спереди ограничено ладонным апоневрозом, по бокам – медиальной и латеральной перегородками, сзади – глубокой ладонной фасцией.

В среднем ложе ладони различают 2 клетчаточных пространства: поверхностное (подапоневротическое) и глубокое (подсухожильное). Поверхностное пространство находится между ладонным апоневрозом и слоем сухожилий сгибателей. Глубокое пространство ограничено сухожилиями сгибателей и глубокой ладонной фасцией, покрывающей межкостные мышцы.

В подапоневротической клетчатке проходит поверхностная артериальная ладонная дуга, которая формируется за счет соединения локтевой артерии с поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии. От поверхностной ладонной дуги отходят 3–4 общие пальцевые артерии, которые выходят из-под ладонного апоневроза через комиссуральные отверстия. Они соединяются с пястными артериями из глубокой ладонной дуги, а затем делятся на собственные пальцевые артерии и снабжают обращенные друг к другу стороны II, III, IV и V пальцев.

Под поверхностной ладонной дугой проходят 4 общих пальцевых нерва (3 из срединного нерва и 1 из локтевого нерва). Первая ветвь прободает латеральную межмышечную перегородку и иннервирует мышцы тенара и кожу I пальца. Место отхождения от срединного нерва мышечных ветвей к возвышению большого пальца обозначается в хирургии как «запретная зона» кисти, или зона Канавела. Топографически она соответствует проксимальной трети области thenar. Разрезы на кисти в пределах «запретной зоны» делать не следует во избежание повреждения двигательных ветвей срединного нерва с последующим нарушением основной функции кисти человека – противопоставления большого пальца.

Подапоневротическое пространство сообщается: с подкожной жировой клетчаткой через комиссуральные отверстия, по ходу ладонных пястных артерий с подсухожильной клетчаткой, через канал запястья с пространством Пирогова.

В подсухожильной клетчатке лежит глубокая ладонная дуга, образованная за счет лучевой артерии и глубокой ветви локтевой артерии, глубокая ветвь n. ulnaris и 4 червеобразные мышцы.

Гнойные процессы из подсухожильного пространства могут по ходу канала запястья распространяться в клетчаточное пространство Пирогова, по ходу червеобразных мышц – в клетчаточное пространство тыла кисти.

Тыл кисти

1. Кожа тонкая, подвижная.

2. Подкожная клетчатка и поверхностная фасция выражены слабо. В подкожной клетчатке расположены лимфатические сосуды и многочисленные вены, образующие rete venosus manus posterior. В связи с тем, что кожа ладони плотная и прочно фиксирована к ладонному апоневрозу венозный и лимфатический отток имеет направление на тыльную сторону кисти. Поэтому здесь при воспалительных процессах характерно образование отека.

3. Под собственной фасцией проходят сухожилия разгибателей пальцев и сосудисто-нервные пучки, представленные ветвями a. radialis, поверхностной ветви лучевого нерва и n. ulnaris.

4. Глубокая фасция покрывает тыльные межкостные мышцы. Между собственной и глубокой фасциями располагается подапо- невротическое пространство тыла кисти, ограниченное по бокам прикреплением собственной фасции ко II и V пястным костям.

Пальцы

Границы пальцев на ладони соответствуют дистальной поперечной кожной складке, а на тыле кисти – головкам пястных костей. Ладонная поверхность пальцев отграничивается от их тыльной поверхности условными линиями по середине боковых поверхностей пальцев.

1. Кожа ладонной поверхности плотная, малоподвижная.

2. Подкожная клетчатка хорошо развита, имеет ячеистое строение из-за наличия пронизывающих ее фиброзных тяжей, соединяющих кожу с надкостницей на дистальных фалангах и с фиброзными влагалищами сухожилий сгибателей пальцев кисти – на проксимальных и средних фалангах. В подкожной клетчатке по середине боковых поверхностей пальцев проходят собственные ладонные пальцевые сосуды и нервы.

3. Поверхностная фасция на пальцах рук не выражена.

Пальцевые артерии начинаются из поверхностной ладонной дуги. На дистальных фалангах они формируют сосудистую сеть в мякоти пальца. Пальцевые ветви тыльных пястных артерий лежат ближе к тыльной поверхности пальцев и до ногтевых фаланг не доходят. Вены более развиты на тыльной поверхности пальцев, где образуют венозные сети.

Кожная иннервация области hypothenar, V пальца и прилежащей к нему поверхности IV пальца осуществляется ветвями локтевого нерва, а кожа большей части ладони и ладонной поверхности I, II, III пальцев и наружной стороны IV пальца – срединным нервом.

Кожа тыльной поверхности кисти и пальцев снабжается ветвями лучевого и локтевого нервов, причем распределение зон иннервации составляет примерно половину кисти и 2,5 пальца для каждого нерва.

Фиброзные влагалища сухожилий сгибателей образованы за счет утолщенной ладонной фасции, которая вместе с надкостницей и капсулами межфаланговых суставов формирует костно-фиброзное влагалище с плотными стенками. На протяжении всего канала сухожилие окружено синовиальным влагалищем. Образующая его синовиальная оболочка сухожилия имеет 2 листка: наружный – перитенон, прилежащий к стенке костно- фиброзного канала, и внутренний – эпитенон, прилежащий непосредственно к сухожилию и сращенный с ним.

Брыжеечкой сухожилия (mesotenon) называется место перехода эпитенон в перитенон в виде тонких пленок, соединяющих сухожилие с задней стенкой его влагалища в местах прикрепления сухожилия к фалангам. В других местах они становятся узкими и имеют вид связочек. Мезотенон содержит сосуды, питающие сухожилие, что требует щадящего отношения при операциях, так как повреждение mesotenon приводит к некрозу сухожилий.

Оба листка синовиальной оболочки вместе образуют замкнутую полость, содержащую синовиальную жидкость. Внутри этой полости сухожилие свободно скользит при движениях пальца. Каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев на уровне основной фаланги разделяется на две ножки, прикрепляющиеся по бокам средней фаланги. Сухожилие глубокого сгибателя проходит между этими ножками и прикрепляется к основанию дистальной фаланги.

Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей II, III, IV пальцев изолированные (замкнутые), что обусловливает при скоплении в них экссудата сдавление или расплавление брыжеечки и нарушение кровоснабжения сухожилия. Поэтому при тендовагинитах необходимо раннее вскрытие синовиального влагалища, при этом важно сберечь мезотенон.

Значимость гнойно-воспалительных заболеваний кисти и пальцев объясняется:

1. функциональным значением кисти как орудия труда; своеобразным и тяжелым течением, обусловленные анатомическим строением;

2. значительной частотой возникновения (более 50% пациентов хирургических кабинетов поликлиник).

Панариций

Панариций – острое гнойное воспаление тканей пальца. Причинами заболевания, как правило, являются: микротравма, проникновение инфекции и снижение резистентности организма.

Классификация панарициев:

1. Кожный

2. Подкожный

3. Ногтевой (паронихия, подногтевой)

4. Сухожильный (тендовагинит)

5. Суставной

6. Костный

7. Пандактилит (поражение всех тканей пальца)

Важнейшие условия при вскрытии гнойных очагов:

1. раскрытие всех карманов и затеков, удаление некротических тканей, создание свободного оттока гноя (дренаж).

2. Разрезы при гнойных процессах на пальцах должны выполняться по следующим правилам:

3. разрезы должны располагаться на переднебоковых поверхностях пальца во избежание повреждения сосудисто- нервных пучков и утраты чувствительности рабочей поверхности;

4. разрезы производят с обеих сторон фаланги для обеспечения надежного оттока;

5. разрезы должны быть достаточными, их нужно производить на основной и средней фалангах, а также в области головки пястной кости {при тендовагинитах)-,

6. разрезы должны производиться только на протяжении фаланг пальцев, не повреждая крестообразной и кольцевой связок фиброзной оболочки;

7. при тендовагинитах I и V пальцев разрезы проводят не только с обеих сторон фаланг, но и по ходу длинных сухожилий сгибателей этих пальцев на ладони (с учетом «запретной зоны» кисти).

При флегмоне ладони рекомендуются следующие разрезы:

1. если гной распространился в локтевой мешок, то дренирование производится из двух разрезов на предплечье выше лучезапястного сустава по краям сухожилий поверхностного сгибателя пальцев;

2. если гной прорвался в пространство Пирогова, дренажи проводят с двух сторон между глубоким сгибателем пальцев и квадратным пронатором; для этого после рассечения кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции крючком оттягивают кпереди поверхностный и глубокий сгибатели пальцев по всей ширине, чтобы достичь наиболее полной эвакуации гноя.

Лекция №12. Топографическая анатомия нижней конечности

Ягодичная область

Границы:

1. верхняя – подвздошный гребень;

2. нижняя - ягодичная складка;

3. внутренняя – срединная линия крестца и копчика;

4. наружная – линия, проведенная от передней верхней под. вздошной ости до верхушки большого вертела бедренной кости.

Послойная топография

1. Кожа ягодичной области толстая, содержит много сальных желез, соединительнотканными перемычками соединяется с подлежащей фасцией.

2. Подкожная клетчатка хорошо выражена и состоит из поверхностного и глубокого слоев. Глубокий слой переходит в клетчатку поясничной области.

3. Собственная фасция плотная, продолжается вверху в собственную фасцию поясничной области, а внизу – в широкую фасцию бедра. Отроги собственной фасции делят большую ягодичную мышцу на отдельные пучки, что способствует ограничению нагноительных процессов в ней (инфильтрат, абсцесс).

4. Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя:

* поверхностно лежит большая ягодичная мышца;

* в среднем слое (сверху вниз) – средняя ягодичная, грушевидная, внутренняя запирательная, верхняя и нижняя близнецовые, и квадратная мышцы бедра;

* в глубоком слое – малая ягодичная и наружная запирательная мышцы. Между этими слоями имеются два слоя жировой клетчатки.

Грушевидная мышца, проходя через большое седалищное отверстие, разделяет его на над- и подгрушевидное отверстия. Через надгрушевидное отверстие проходит верхний ягодич-ный сосудисто-нервный пучок, через подгрушевидное – нижний, а также внутренние половые сосуды, половой, седалищный нервы и задний кожный нерв бедра.

Верхняя ягодичная артерия очень короткая и фиксирована фасцией к кости, поэтому при ранении она зияет и, сокращаясь, уходит в боковое клетчаточное пространство малого таза. Из-за большого слоя мышц кровотечение из этой артерии остановить очень трудно, и приходится перевязывать задний ствол внутренней подвздошной артерии или даже саму артерию.

Внутренние половые артерия, вена и n. pudendus, выйдя из подгрушевидного отверстия, через малое седалищное отверстие вновь проникают в таз и идут в фасциальном канале в клетчатке седалищно-прямокишечной ямки.

Тазобедренный сустав

Тазобедренный сустав образован головкой бедренной кости и вертлужной впадиной тазовой кости.

Суставная капсула прикрепляется по краю вертлужной впадины так, что хрящевая губа находится в полости сустава. На шейке бедренной кости спереди капсула прикрепляется по межвертельной линии, сзади – медиальнее межвертельного гребня. Таким образом, передняя поверхность шейки бедра почти полностью находится в суставной полости.

Различают вне- и внутрисуставные связки тазобедренного сустава. К внутрисуставным связкам относится связка головки бедренной кости. Она окружена синовиальной оболочкой и является амортизатором, предупреждающим переломы вертлужной впадины. В связке проходит артерия (ветвь запирательной артерии), кровоснабжающая головку бедренной кости.

Внесуставные связки тазобедренного сустава образуют фиброзное кольцо капсулы. Самая мощная связка – подвздошно-бедренная – располагается спереди сустава. Кнутри от нее находится лобково-бедренная связка. Она вплетается в круговую зону, которая составляет основу фиброзного кольца сумки тазобедренного сустава. Сзади находится седалищно-бедренная связка.

Слабые места капсулы тазобедренного сустава находятся между связками, здесь могут распространяться нагноительные процессы сустава (кокситы).

Область бедра

Границы:

1. верхняя передняя – паховая связка или соответствующая ей паховая складка;

2. верхняя задняя – ягодичная складка;

3. нижняя – круговая линия, проведенная на 4 см выше основания надколенника.

Фронтальной плоскостью, проведенной через надмыщелки бедренной кости, бедро делится на две области: переднюю и заднюю.

Передняя область бедра

Послойная топография

1. Кожа тонкая, подвижная.

2. Подкожная клетчатка развита хорошо и поверхностной фасцией, состоящей из двух листков, разделяется на два слоя. Кожные нервы формируются из пояс, ничного сплетения:

* r. femoralis n. genitofemoralis – идет на бедро с бедренной артерией, иннервирует кожу под паховой связкой;

* n. cutaneus femoris lateralis снабжает наружную поверх- ность бедра;

* nn. cutanei femoris anteriores снабжают кожу передней и внутренней поверхностей бедра;

* кожная ветвь запирательного нерва иннервирует медиальную поверхность бедра до надколенника.

Через hiatus saphenus, прободая fascia cribrosa, выходят: поверхностные ветви a. femoralis (a. epigastrica superficialis, аа. pudendae externae, a. circumflexa ilium superficialis); поверхностные вены (v. saphena magna), впадающие в v. femoralis.

Строение поверхностных вен передней поверхности бедра изменчиво. Может наблюдаться рассыпной вариант строения вен, наличие значительного числа анастомозов и магистральный, когда имеются крупные одиночные стволы при относительно небольшом числе притоков и анастомозов между ними.

3. Широкая фасция (fascia lata) – плотная, состоит из 2 листков (поверхностного и глубокого) и охватывает в виде футляра все мышцы бедра, которые представлены 3 группами: передней – разгибатели голени; медиальной – приводящие мышцы; задней – сгибатели голени. Эти группы мышц отделены друг от друга 3 межмышечными фасциальными перегородками, прикрепляющимися к шероховатой линии бедра и образующими совместно с fascia lata три фасциальных ложа бедра.

Между фасциальными футлярами мышц располагаются межфасциальные клетчаточные щели, а между широкими мышцами и бедренной костью – костно-мышечные щели. Они связаны друг с другом, с клетчаточными пространствами соседних областей и могут быть местом локализации флегмон.

Мышечная и сосудистая лакуны

У верхней границы бедра находится пространство, ограниченное спереди паховой связкой, сзади и снаружи – лобковой и подвздошной костями. Плотная соединительнотканная перегородка (arcus iliopectineus), идущая от паховой связки к подвздошной кости, разделяет его на две части – мышечную и сосудистую лакуны.

С латеральной стороны находится lacuna musculorum и ее содержимое – подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. Передняя стенка мышечной лакуны образована паховой связкой, медиальная – (arcus iliopectineus), заднелатеральная – подвздошной костью.

С медиальной стороны под паховой связкой находится lacuna vasorum. Ее стенками являются: спереди – паховая связка; сзади – лобковая кость с подвздошно-лонной связкой; снаружи – arcus iliopectineus; изнутри – lig. lacunare.

Через сосудистую лакуну проходят бедренные артерия и вена. Бедренная вена занимает медиальное положение, артерия проходит латерально от нее. Бедренные сосуды занимают 2/3 сосудистой лакуны с латеральной стороны. Медиальная треть занята лимфатическим узлом Розенмюллера-Пирогова и рыхлой клетчаткой. После удаления узла становится видна соединительнотканная перегородка, закрывающая бедренное кольцо. Со стороны брюшной полости кольцо закрыто внутрибрюшной фасцией. Таким образом, медиальный отдел сосудистой лакуны является слабым местом, через которое может выходить бедренная грыжа с формированием бедренного канала.

Бедренный канал

Бедренный канал в норме не существует. Он образуется при выходе бедренных грыж через бедренное кольцо, далее между листками широкой фасции бедра и через hiatus saphenus под кожу. Этот канал ведет из полости живота на переднюю поверхность бедра и имеет два отверстия и три стенки.

Внутреннее отверстие бедренного канала (бедренное кольцо) ограничено:

1. спереди – паховой связкой; снаружи – влагалищем бедренной вены;

2. изнутри – лакунарной связкой (lig. Gimbernati);

3. сзади – гребенчатой связкой (lig. pubicum Cooperi).

При определенных условиях сюда могут проникать предбрюшинные липомы, что является предпосылкой для образования бедренных грыж. При операциях по поводу бедренных грыж следует помнить о том, что медиальную стенку бедренного кольца может огибать a. obturatoria при ее атипичном отхождении от a. epigastrica inferior (примерно в 1/3 случаев). Это дало повод называть такой вариант corona mortis («венец смерти»), так как повреждение запирательной артерии сопровождается тяжелым внутренним кровотечением. Наружное отверстие бедренного канала – hiatus saphenus – представляет собой подкожную щель в поверхностном листке широкой фасции бедра, закрытую решетчатой пластинкой, через которую проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Края hiatus saphenus образованы серповидным краем широкой фасции бедра, нижним и верхним рогами широкой фасции.

Бедренный канал на поперечном сечении имеет форму трехгранной призмы. Передняя его стенка образована поверхностным листком широкой фасции; латеральная – соедини-тельнотканным влагалищем бедренной вены; задняя – глубоким листком широкой фасции бедра (fascia pectinea). Длина бедренного канала в пределах 1–2см.

Бедренный треугольник

Бедренный треугольник образован:

1. сверху – паховой связкой (основание бедренного треугольника);

2. латерально – портняжной мышцей;

3. медиально – длинной приводящей мышцей.

Под поверхностным листком широкой фасции в бедренном треугольнике проходят, окруженные общим влагалищем, бедренные артерия и вена.

У основания треугольника бедренная вена лежит медиально, бедренная артерия – латерально, бедренный нерв – кнаружи от артерии под глубоким листком широкой фасции. К вершине бедренного треугольника вена отклоняется кзади от бедренной артерии.

Бедренный нерв на 3–4см книзу от паховой связки делится на мышечные и кожные ветви. Самой крупной кожной ветвью бедренного нерва является n. saphenus, который сопровождает далее бедренную артерию.

Бедренная артерия является продолжением наружной подвздошной артерии. В сосудистой лакуне она располагается на лобковой кости, где может быть прижата при кровотечении из ее ветвей. От бедренной артерии в треугольнике отходит глубокая артерия бедра – главная коллатераль при развитии окольного кровообращения. Ее ветвями являются a. circumflexa femoris lateralis и a. circumflexa femoris medialis.

Дном бедренного треугольника являются подвздошно-поясничная и гребенчатая мышцы, края которых образуют sulcus iliopectineus. Она переходит в sulcus femoralis anterior в средней трети бедра. Под собственной фасцией здесь проходят бедренные сосуды и n.saphenus, прикрытые портняжной мышцей. От глубокой артерии бедра отходят три прободающих артерии, которые через межмышечные перегородки уходят в заднее фасциальное ложе бедра.

Приводящий канал

Приводящий канал (canalis adductorius) является продолжением передней борозды бедра. Он располагается под fascia lata и спереди прикрыт портняжной мышцей. Передняя стенка канала – апоневротическая пластинка (lamina vastoadductoria) между m. vastus medialis и m. adductor magnus; латеральная стенка – m. vastus medialis; медиальная – m. adductor magnus.

В канале имеется три отверстия. Через верхнее (входное) отверстие канала проходят бедренная артерия, бедренная вена и n. saphenus. В lamina vastoadductoria находится переднее отверстие, через которое из канала выходят n. saphenus и a. genus descendens.

В приводящем канале по отношению к бедренной артерии n. saphenus лежит на передней ее стенке, позади и латеральнее артерии определяется бедренная вена.

Бедренные сосуды уходят из приводящего канала в подколенную ямку через сухожильную щель большой приводящей мышцы (hiatus adductorius), являющуюся нижним (выходным) отверстием канала.

Приводящий канал может служить местом перехода гнойных процессов с передней на заднюю область бедра, подколенную ямку и обратно. Например, сюда может распростра-ниться гной из тазобедренного сустава, аденофлегмоны из бедренного треугольника и из подколенной ямки через нижнее отверстие.

Запирательный канал

Запирательный канал (костно-фиброзный) образован бороздой на нижней поверхности лобковой кости и прикрепляющейся по ее краям запирательной мембраной. Наружное отверстие канала располагается позади гребенчатой мышцы на 1,5 см книзу от медиальной части паховой связки. Глубокое (тазовое) отверстие канала обращено в предпузырное клетчаточное пространство таза. Длина канала – 2–3 см. Через запирательный канал на бедро в приводящие мышцы выходят одноименные сосуды и нерв.

Задняя область бедра

1. Кожа плотная, толстая. Ее иннервируют:

* с латеральной стороны – n. cutaneus femoris lateralis;

* с медиальной стороны – n. cutaneus femoris medialis;

* сзади – n. cutaneus femoris posterior

2. Подкожная клетчатка хорошо выражена.

3. Поверхностная и собственная фасции представляют продолжение аналогичных фасций передней поверхности бедра.

4. Мышцы заднего отдела бедра (m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. biceps femoris) являются сгибателями голени и начинаются от седалищного бугра. По направлению к подколенной ямке мышцы расходятся, образуя стороны верхнего угла fossa poplitea.

В промежутке между мышцами проходит седалищный нерв и сопровождающая его артерия. В верхней трети бедра у края большой ягодичной мышцы этот нерв лежит поверхностно под широкой фасцией. В средней трети бедра седалищный нерв прикрыт длинной головкой двуглавой мышцы бедра. В нижней трети бедра нерв проходит медиально от длинной головки двуглавой мышцы бедра и делится на два крупных ствола: больше- берцовый нерв и общий малоберцовый нерв.

Клетчатка, располагающаяся по ходу седалищного нерва, сообщается вверху с клетчаточным пространством под большой ягодичной мышцей; внизу с клетчаткой подколенной ямки; через hiatus adductorius и приводящий канал с клетчаточными про-странствами переднемедиального отдела бедра.

Область колена

Границы:

1. вверху – круговая линия, проведенная на 4 си выше надколенника;

2. внизу – круговая линия, проведенная через бугристость большеберцовой кости.

Вертикальными линиями, проведенными через задние края мыщелков бедренной кости, делится на две области: переднюю область колена и заднюю область колена.

Наибольший практический интерес представляет задняя область колена.

Задняя область колена

Послойная топография

1. Кожа тонкая, малоподвижная.

2. Подкожная клетчатка развита умеренно, имеет ячеистое строение. В ней проходят конечные ветви n. cutaneus femoris posterior.

3. Поверхностная фасция хорошо выражена, связана отрогами с кожей. В ее толще позади медиального мыщелка бедра проходят ствол v. saphena magna и n. saphenus.

4. Собственная фасция (fascia poplitea) является продолжением fascia lata. По средней линии ямки в расщеплении фасций лежит v. saphena parva, которая прободает фасцию и впадает в подколенную вену. Под собственной фасцией находятся мышцы, придающие ямке ромбовидную форму: вверху и латерально – m. biceps femoris; вверху и медиально – m. semitendinosus и под ней – m. semimembranosus; внизу с латеральной и медиальной сторон – головки m. gastrocnemius.

В расщеплении собственной фасции, покрывающей латеральную головку m. gastrocnemius, проходит n. cutaneus surae lateralis, а между головками m. gastrocnemius под собственной фасцией определяется n. cutaneus surae medialis.

Общий малоберцовый нерв проходит под краем сухожилия двуглавой мышцы, и примыкает к капсуле коленного сустава. Далее он огибает шейку малоберцовой кости и переходит в латеральное ложе голени, где входит в canalis musculoperoneus superior, разделяясь на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностное положение общего малоберцового нерва на уровне малоберцовой кости объясняет то, что он легко под-вергается ушибам, может быть поврежден при переломах, сдавлен гипсовой повязкой.

В верхнем углу подколенной ямки по средней линии проходит большеберцовый нерв, окруженный собственным фасци- альным футляром, который может служить путем для распространения гнойных затеков со стороны задней поверхности бедра вниз на голень.

V. et a. popliteae расположены глубже и медиальнее от большеберцового нерва в собственном фасциальном футляре на бедренной кости и плотно прилегают друг к другу (вена – поверхностнее и латеральнее, артерия – глубже и медиальнее). Такое положение сосудов является одним из факторов образования артериовенозных аневризм при огнестрельных ранениях.

Топографо-анатомические отношения элементов основного сосудисто-нервного пучка подколенной ямки в нижнем углу отличаются от верхнего угла:

1. большеберцовый нерв, подколенная вена и артерия лежат в общем фасциальном футляре;

2. латерально и поверхностно находится большеберцовый нерв; медиальнее от него и глубже – подколенная вена; медиальнее и глубже вены – подколенная артерия (мнемоническое правило запоминания положения элементов пуц. ка снаружи внутрь и сзади наперед – «НеВА»);

3. сосудисто-нервный пучок лежит на подколенной мышце.

Сосудисто-нервный пучок у нижнего угла fossa poplitea входит в щель под сухожильную дугу камбаловидной мышцы. Через эту щель клетчатка подколенной ямки сообщается с глубоким клетчаточным пространством голени.

Возможные пути затеков гноя из подколенной ямки:

1. на заднюю область бедра (по клетчатке вдоль седалищного нерва);

2. в приводящий канал (вдоль влагалища бедренной артерии и вены);

3. по ходу задней болыпеберцовой артерии в глубокое фас- циальное ложе голени;

4. по ходу передней болыпеберцовой артерии в переднее ложе голени.

Ветви подколенной артерии принимают участие в образовании артериальной сети коленного сустава. Верхние коленные артерии (латеральная и медиальная) отходят от подколенной артерии на уровне верхнего края мыщелков бедра. Нижние коленные артерии (латеральная и медиальная) находятся у нижнего края подколенной мышцы. Средняя коленная артерия отходит на уровне суставной щели коленного сустава. Кроме этих артерий, в формировании артериальной сети участвуют: a. genus descendens (ветвь бедренной артерии) и a. recurrens tibialis anterior (из a. tibialis anterior). Сеть коленного сустава играет роль в восстановлении окольного кровотока при перевязке подколенной артерии.

Коленный сустав

Коленный сустав образован суставными поверхностями мыщелков бедренной и болыпеберцовой костей и суставной поверхностью надколенника. На суставных поверхностях большеберцовой кости имеются внутрисуставные хрящи - медиальный и латеральный мениски, соединенные поперечной связкой колена. К утолщенным наружным краям менисков фиксируется суставная капсула. Медиальный мениск имеет форму буквы С, латеральный – форму буквы О. Мениски являются амортизаторами и увеличивают конгруэнтность суставных поверхностей.

Крестообразные связки находятся внутри сустава, задняя их поверхность не имеет синовиального покрова. В связи с этим полость коленного сустава подразделяется на медиальный и латеральный отделы, которые впереди связок широко сообщаются между собой.

Внесуставные связки:

1. спереди – связка надколенника;

2. по бокам – малоберцовая и большеберцовая коллатеральные связки;

3. сзади – косая и дугообразная подколенные связки.

Суставная капсула прикрепляется на передней поверхности бедра на 5 см выше суставного хряща, по бокам – ниже над- мыщелков. Эпифизарная линия бедренной кости находится в полости коленного сустава. Спереди капсула фиксируется по хрящевому краю надколенника, на болыпеберцовой кости – по краю суставного хряща (эпифизарная линия располагается ниже суставной капсулы).

Синовиальная оболочка образует 9 заворотов:

1. спереди вверху – верхние медиальный, латеральный и непарный срединный завороты;

2. спереди внизу – нижние медиальный и латеральный завороты;

3. сзади – два задних верхних (медиальный и латеральный) и два задних нижних (медиальный и латеральный).

Верхний передний заворот сообщается с синовиальной надколенной сумкой. Бурсит этой сумки может вызвать воспаление всего сустава (гонит).

Область голени

Передняя область голени

Границы области:

1. вверху – круговая линия, проходящая через бугристость болыпеберцовой кости;

2. внизу – круговая линия, проведенная через основания лодыжек;

3. медиально – внутренний край болыпеберцовой кости;

4. латерально – желобок между малоберцовыми мышцами и камбаловидной мышцей.

Послойная топография

1. Кожа тонкая, имеет волосяной покров.

2. Подкожная клетчатка развита слабо.

3. Поверхностная фасция выражена хорошо, образует фасциальные футляры для большой подкожной вены, ветвей n. saphenus.

4. Собственная фасция (fascia cruris) хорошо выражена и образует две межмышечные перегородки (переднюю и заднюю), благодаря чему в передней области голени имеются два костно- фиброзных ложа: переднее и латеральное. Передняя межмышечная перегородка располагается между разгибателями и малоберцовыми мышцами и образует латеральную сторону переднего костно-фиброзного ложа. Медиальная сторона ложа обра-зована наружной поверхностью большеберцовой кости, а задняя – межкостной перепонкой.

В переднем ложе расположены m. tibialis anterior, а лате- ральнее нее – m. extensor digitorum longus. В глубине между ними проходит длинный разгибатель большого пальца. Между мышцами на межкостной перепонке проходит a. tibialis anterior с двумя сопровождающими венами и n. peroneus profundus. В верхней трети голени нерв располагается латерально от артерии, в средней трети – пересекает артерию спереди, в нижней трети – проходит медиально от артерии.

В латеральном отделе голени находится замкнутое, ограниченное межмышечными перегородками и наружной поверхностью малоберцовой кости, костно-фиброзное ложе. В нем находятся mm. peroneus longus et brevis и поверхностный малоберцовый нерв. В верхней трети голени нерв прободает переднюю межмышечную перегородку и на некотором протяжении проходит между малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей в canalis musculoperoneus superior. На границе нижней и средней третей голени поверхностный малоберцовый нерв прободает фасцию и выходит в подкожную клетчатку.

Задняя область голени