Повреждения костей кисти и пальцев

Рабочая функция верхней конечности определяется в первую очередь функциональным состоянием ее дистального отдела — наличием пальцевого захвата. Для трудовой деятельности особенно необходимы два вида пальцевого захвата — цилиндрический, используемый для удерживания рукоятки рабочего инструмента, и щипцевой, применяемый при пользовании ручкой, карандашом. Поэтому повреждения кисти и пальцев (костей, сухожилий), приводящие к нарушению работоспособности руки, требуют особого внимания.

Повреждения кисти и пальцев составляют по частоте возникновения одну треть всех переломов. В связи с тонко дифференцированной двигательной функцией любая, даже небольшая травма пальцев приводит к большим функциональным расстройствам. Двигательные расстройства выражаются в ограничении амплитуды активных и пассивных движений пальцев, нарушении различных видов пальцевого захвата и прежде всего наиболее часто используемых — цилиндрического и щипцевого.

Терапия переломов костей кисти и пальцев заключается в репозиции смещенных отломков, производимой под местной анестезией, и удержании костей в репонированном положении с помощью тщательно моделированной гипсовой (лонгетной или круговой) повязки от конца пальца до верхней трети предплечья. При определенных видах смещения отломков имеются показания и к хирургическому лечению.

При иммобилизации кисти следует строго соблюдать принципы профилактики функциональных нарушений. Гипсовой повязкой при переломе фаланг нужно иммобилизировать только поврежденный палец, а соседние пальцы должны быть свободны для движений. Пальцу надо придать репозиционное положение и строго определить длительность иммобилизации. Фиксация пальцев на длительный срок не в среднефизиологическом положении может принести непоправимый вред больному. Срок иммобилизации зависит от локализации и характера перелома и основан также на учете функциональных особенностей кисти и пальцев — необходимости сохранения их двигательной способности. Оптимальным является срок иммобилизации пальцев, не превышающий 2—3 нед.

Иммобилизационный период. С первых дней после наложения гипсовой повязки больной производит активные движения по возможности в полном объеме пальцами, смежными с поврежденным, а также движения в локтевом, плечевом суставах содружественно с движениями здоровой рукой. Упражнения выполняются самостоятельно, в медленном темпе; они должны быть безболезненными. В ближайшее время после травмы, когда отмечается рефлекторное напряжение мышц, нерационально добиваться их интенсивного напряжения (например, путем тренировки в изометрических условиях с помощью посылки импульсов к движению). Периодические попытки к совершению активных движений могут предприниматься главным образом для улучшения условий кровообращения. В период иммобилилизаци назначается УВЧ-терапия, магнитотерапия на поврежденную кисть.

При наличии у больного спайки между отломками и частично сохраняющихся припухлости, напряжения мышц и болезненности в ближайшее время после снятия гипсовой повязки необходимо приступить к движениям в суставах вблизи от места повреждения, производимым на фоне расслабления мышц. В этот период еще сохраняется опасность смещения отломков при грубом манипулировании. Гипсовую лонгету вначале удаляют только для проведения упражнений. В связи с этим физические упражнения должны совершаться безболезненно, при максимальном облегчении нагрузки. Наиболее отвечают данному назначению легкие активные покачивания в суставах поврежденных пальцев, выполняемые с небольшим усилием.

Постиммобилизационный период. Основной задачей в ближайшие дни после прекращения иммобилизации является не увеличение амплитуды движений, а воспитание у больного умения расслабить мышцы и устранить у него боязнь выполнения движений. Для того чтобы лучше локализовать движение, кисть и проксимальные отделы поврежденного пальца должны придерживаться инструктором ЛФК.

К числу физических упражнений, производимых на данном этапе лечения, следует отнести легкие активные сгибания и разгибания пальцев со скольжением ими по пластмассовой поверхности в условиях опоры кисти на плоскость стола, а также попытку сдавить пальцами ватно-марлевый валик. При наличии у больного элементарной координации движений переходят к упражнениям в теплой воде. Ванна для выполнения движений пальцами должна быть достаточного размера (в воду погружена не только кисть, но и предплечье), оснащена набором предметов для захватывания пальцами: губками, поролоновыми мячами и цилиндрами, мелкими предметами из пластмассы (пуговицы, пластинки). Упражнения в сжимании губки, захватывании пальцами мелких предметов определяют направление, в котором совершаются движения, делают их целенаправленными.

Упражнения в воде должны быть активными. Для того чтобы добиться изолированного движения в одном суставе, необходимо рекомендовать больному в момент выполнения движений в воде придерживать здоровой рукой лежащую выше фалангу. Основными упражнениями в воде являются сгибание и разгибание пальцев, попытка сжать пальцы в кулак, сведение и разведение их, движения в лучезапястном суставе. При местных нарушениях кровообращения, отечности пальцев показан массаж в форме легкого поглаживания предплечья и кисти.

При прочной консолидации отломков (установленной рентгенологически) методика восстановительного лечения меняется, активные облегченные движения в суставах пальцев производят с большей амплитуды, с более интенсивным напряжением мышц. Для увеличения амплитуды движений в суставах могут быть использованы инерция, возникающая при скольжении пальцев по пластмассе, активные движения с самопомощью и помощью инструктора. Большое значение для восстановления функции пальцевого захвата имеет группа упражнений на захватывание пальцами предметов различной формы, размера, массы, плотности.

Для их выполнения следует использовать три основные формы предметов (прямоугольная, цилиндрическая, шаровидная) с учетом необходимости восстановления пальцевого захвата различной формы — щипцового, цилиндрического и шарового. Упругие снаряды предназначаются для использования на ранних этапах восстановления двигательной функции пальцев. Легкое противодействие движению пальцами упругого цилиндра играет роль проприоцептивного облегчения, так как при этом лучше мобилизуется мышечное чувство. Для облегчения движений пальцами (сгибание, разгибание, сведение, разведение) используется лист пластмассы, укрепленный на поверхности стола. В зависимости от характера ограничения подвижности пальцев производится захватывание, удерживание и вращение пальцами цилиндров большего или меньшего диаметра. Строго дифференцированная функция пальцев, способность производить ими тонко координированные движения восстанавливается в процессе упражнений на захватывание, сортировку по форме, размеру, цвету мелких кубиков, шариков, спичек, упражнений в ловле подвешенного пробкового шарика и во вставлении штифтов в гнезда различного размера. Для облегчения захватывания пальцами (особенно при снижении кожной чувствительности) поверхность некоторых предметов должна быть рифленой.

Специальные упражнения, направленные на восстановление функции поврежденных пальцев, сочетают с упражнениями в суставах других пальцев и чередуют с движениями пальцев здоровой руки, а также с упражнениями в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах и упражнениями общеукрепляющего характера.

Параллельно с лечебной гимнастикой больной выполняет упражнения в теплой воде: выжимание губки, сдавливание резинового мяча, сортировка в воде разноцветных пуговиц, шариков, сгибание (разгибание) пальцев самостоятельно.

Восстановительный период. При диафизарных переломах пястных костей и фаланг пальцев в стадии консолидации показан массаж мышц предплечья (направленный на их расслабление) и легкий массаж кисти (особенно при наличии болезненности). Массаж целесообразнее проводить с целью лучшей подготовки связочно-мышечно-суставного аппарата перед упражнениями лечебной гимнастики. При внутрисуставных переломах фаланг пальцев в ходе консолидации отломков (на протяжении 4—6 нед. после травмы) массаж суставов противопоказан в связи с возможностью гиперплазии костной ткани. Образование чрезмерно большой костной мозоли затрудняет осуществление движений в суставе.

При сохранении ограничения подвижности в суставах пальцев в более отдаленный срок после перелома (5—6 нед.), снижении силы мышц и не полностью восстановленной трудоспособности больного используются активные упражнения с помощью (методист ЛФК заканчивает движение, начатое больным), противодействием и отягощением груза. С этой целью больному предлагают вращать, удерживать на весу грузы различной формы и размера. Восстановлению силы мышц способствуют также упражнения на блоковой установке, укрепленной на столе, и движения пальцами при противодействии резины. Толщину резины и величину груза подбирают в соответствии с функциональными возможностями больного (вес мешочков с песком для блоковой установки от 100 до 500 г).

При костных повреждениях кисти и пальцев широкие показания имеет трудотерапия. В период иммобилизации гипсовой повязкой могут быть применены трудовые процессы облегченного характера, производимые неповрежденными пальцами больной руки с помощью здоровой руки. В ближайшее время после снятия гипсовой повязки могут быть использованы такие трудовые процессы, как картонажные работы (склеивание), работа с мягким материалом (шитье), наматывание ниток на клубок, складывание марли для масок, изготовление цветов, игрушек, вырезывание. При удовлетворительной степени восстановления подвижности в суставах и достаточно прочной консолидации отломков, помимо перечисленных трудовых процессов, используются лепка, плетение сумок, резьба по дереву и др. При выборе трудового процесса учитывается необходимость восстановления у больного временно утраченных профессиональных качеств. Вначале больной выполняет подготовительные работы, в ходе которых постепенно вырабатываются характерные для его профессии двигательные навыки (например, навинчивание гаек на болты различного диаметра). В отдельных случаях стойкого ограничения подвижности в суставах пальцев адаптация больного к трудовой деятельности достигается приспособлением рукоятки инструмента к характеру пальцевого схвата.

При стойкой контрактуре в суставах пальцев через 2—2,5 мес. и больше после перелома может быть применена механотерапия на аппарате, основанном на принципе маятника. Предварительно кисть нужно подготовить с помощью теплолечения (аппликация парафина или его лепка в специальной ванне).

Интенсивность воздействия механотерапии, ее дозировка меняются в зависимости от величины груза (1—3 кг), продолжительности воздействия (5—20 мин.), угла наклона штанги аппарата к площадке для закрепления пальца, а также от амплитуды и темпа движения. Площадка для пальца устанавливается под углом сгибания или разгибания в зависимости от характера ограничения подвижности в суставах.

При снижении силы сгибателей пальцев показаны упражнения на блоковом механотерапевтическом аппарате, обеспечивающем дозированное противодействие движению. Для укрепления мышц сгибателей пальцев и других мышц руки может быть также использована блоковая установка — закрутка в виде цилиндра, на которой наматывается шнур с грузом. Больной производит вращательное движение пальцами в условиях противодействия движению, создаваемому грузом (массой 100—500 г). Результат, достигнутый применением лечебной гимнастики, трудотерапии, механотерапии, может быть закреплен бинтованием пальцев в положении сгибания (на мягком валике) или укладкой кисти с разогнутыми пальцами с использованием для сохранения этого положения давления мешочка с песком, помещаемого на тыльную поверхность кисти. Восстановлению тонкой координации движений и навыков, полезных в быту, помогают также упражнения прикладного характера: застегивание пуговиц, кнопок, крючков, шнурование ботинка, пользование застежкой молния и т. д.

Для тренировки кисти может быть также использованы различные способы удержанию ею различных предметов (рис.2.5)

Контрольные вопросы и задания.

1. Охарактеризуйте переломы диафиза плечевой кости и методику физической реабилитации при них.

2. Задачи и методики физической реабилитации при переломе лучевой кости в «типичном месте по трем периодам».

3. Расскажите о методике физической реабилитации при переломах лучевой и локтевой костей предплечья.

4. Дайте характеристику переломов лопатки и методики физической реабилитации при них.

5. Дайте характеристику повреждений кисти и пальцев.

6. Методика физической реабилитации при повреждении костей кисти и пальцев в иммобилизационном периоде.

7. Методика физической реабилитации при повреждении костей кисти и пальцев в постиммобилизационном и восстановительном периодах.