II. Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней

Наименование	N п/п
Масса тела
Тип кожи
Пол
Возраст
Особые факторы риска
Недержание
Подвижность
Аппетит
Неврологические расстройства
Обширное оперативное вмешательство ниже пояса/травма		Более 2 ч на столе 5
Лекарственная терапия

Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу

Сумма баллов_____________

Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть) Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть) Стадия 1234

Согласовано с врачом____________________________________________

(подпись врача)