2015-02-14
1930
| Наименование | N п/п | |||||||
| Масса тела | ||||||||
| Тип кожи | ||||||||
| Пол | ||||||||
| Возраст | ||||||||
| Особые факторы риска | ||||||||
| Недержание | ||||||||
| Подвижность | ||||||||
| Аппетит | ||||||||
| Неврологические расстройства | ||||||||
| Обширное оперативное вмешательство ниже пояса/травма | Более 2 ч на столе 5 | |||||||
| Лекарственная терапия |
Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу
Сумма баллов_____________
Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть) Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть) Стадия 1234
Согласовано с врачом____________________________________________
(подпись врача)
