2015-02-15
412
Тема занятия. Диуретики. Гиполипидемические средства.
Общая цель занятия. Иметь четкое представление о механизмах действия диуретиков разных групп, изучить основные фармакологические свойства мочегонных средств, показания к применению, побочные эффекты и противопоказания к назначению. Иметь представление о различных классах липопротеинов и типах гиперлипопротеинемий, знать механизм и особенности действия гиполипидемических препаратов.
Конкретные цели занятия.
Студент должен знать:
- физиологические и биохимические основы мочеобразования;
- клинические признаки действия диуретиков;
- принципы сочетанного применения диуретиков;
- показания и противопоказания для назначения диуретиков;
- классификацию и механизм действия противоатеросклеротических препаратов;
- особенности применения гиполипидемических средств разных групп.
Студент должен уметь:
- обосновать выбор препаратов при различных патологических состояниях;
- выбрать дозу и путь введения препарата с учетом степени тяжести и наличия сопутствующей патологии, возможного взаимодействия лекарств;
|
|
|
- выписывать рецепты на препараты изучаемых групп.
Контрольные вопросы.
1. Классификация мочегонных средств по химическому строению и механизму действия.
2. Механизм действия, показания и противопоказания к применению тиазидных и тиазидоподобных диуретиков.
3. Механизм действия, показания и противопоказания к применению петлевых диуретиков.
4. Механизм действия, показания и противопоказания к применению калийсберегающих диуретиков.
5. Механизм действия, показания и противопоказания к применению осмотически активных диуретиков.
6. Сравнительная характеристика диуретической активности препаратов разных групп.
7. Возможные осложнения, меры профилактики и средства лечения побочных эффектов.
8. Классификация антиатеросклеротических средств.
9. Механизм и особенности действия препаратов из группы статинов, секвестрантов желчных кислот, производных фиброевой кислоты, никотиновой кислоты, пробукола.
Диуретики (мочегонные средства) - группа лекарственных средств, которые применяют для регуляции объема или состава жидкостей организма, коррекции нарушений водно-солевого обмена. Оказывая прямое влияние на функциональное состояние нефронов, повышают натрийурез и диурез. Широко применяются при лечении отеков различной этиологии, АГ, при интоксикациях.
Традиционно диуретики классифицируют по механизму, локализации и силе действия.
Таблица 2-1. Характеристика основных групп диуретиков
| Группа | Препараты | Механизм действия | Локализация действия | Сила действия |
| Тиазидные и тиазидоподобные диуретики | Гидрохлортиазид (дихлотиазид), хлорталидон (оксодолин), клопамид (бринальдикс), индапамид (арифон) | Ингибиторы транспорта Na+ и Cl ¯ | Начальная часть дистальных канальцев | Умеренная |
| Петлевые Диуретики | Фуросемид, к-та этакриновая | Ингибиторы транспорта Na+, К+ +и Cl¯ | Восходящая часть петли нефрона | Мощ- Ная |
| Калийсберегающие диуретики | а) триамтерен, амилорид, б) спиронолактон | а)Блокаторы Nа+-каналов эпителия почек б)блокатор альдостероновых рецепторов | Конечная часть проксимального канальца и собирательные трубочки | Слабая |
| Осмотически активные Диуретики | Манит, мочевина | ↑Осмотического давления плазмы крови → дегидратация тканей→↓ ВЧД, ВГД | Действуют на протяжении всех почечных канальцев | Слабая |
| Ингибиторы карбоангидразы | Ацетазоламид, дорзоламид(глазные капли) | Ингибиторование карбоангидразы → ↑выведения бикарбонатов и Na+ | Проксимальный каналец | Слабая |
Реабсорбция ионов в разных отделах нефрона происходит или за счет транспорта при участии специфических белков-переносчиков, или за счет движения ионов через ионные каналы апикальных мембран эпителия почечных канальцев.
|
|
|
В конечном отделе дистальных извитых канальцев и собирательных трубочках реабсорбция ионов Na+ и секреция ионов К+ регулируется альдостероном.
В собирательных трубочках реабсорбция воды происходит через водные каналы под влиянием вазопрессина.
| ! Салуретики-диуретики, первично нарушающие реабсорбцию ионов Na+ и Cl¯. |
Таблица 2-2. Основные свойства различных групп диуретиков
| Группа препаратов | Экскреция ионов | Экс- креция Na+ | Диуретический эффект | Влияние на кислотно - основное равновесие | |||||
| Na+ | K+ | Cl¯ | НСО3¯ | Са2+ | |||||
| Тиазидные диуретики | ↑ | ↑ | ↑ | ↓ | ↓ | ++ | ++ | алкалоз | |
| Петлевые диуретики | ↑ | ↑ | ↑ | ↑ | ↓ или - | +++ | +++ | не изменяется | |
| Калийсберегающие диуретики | ↑ | ↓ | - | ↑ | - | + | + | Ацидоз | |
| Антагонисты альдостерона | ↑ | ↓ | - | ↑ | - | + | + | не изменяется | |
| Осмотически активные диуретики | ↑ | - | ↑ | ↑ | - | + | +++ | не изменяется | |
| Ингибиторы карбоангидразы | ↑ | ↑ | - | ↑ | - | + | + | Ацидоз | |
Таблица 2-3. Показания и противопоказания к применению диуретиков
| Группа | Показания |
| Тиазидные и тиазидоподобные диуретики | Застойная СН, АГ, цирроз печени с портальной гипертензией и асцитом |
| Петлевые диуретики | Острая и хроническая СН, отек легких, отек мозга, ОПН и ХПН, гипертонический криз |
| Калийсберегающие диуретики | Первичный или вторичный гиперальдо- стеронизм, сердечная недостаточность, АГ, гипокалиемия |
| Осмотически активные диуретики | Глаукома, отек мозга без повреждения ГЭБ, острый некроз почечных канальцев при шоке, инфекциях, интоксикациях |
Ингибиторы карбоангидразы в настоящее время имеют ограниченное применение в качестве диуретических средств в связи со слабым диуретическим эффектом, реализуемым в основном в проксимальном отделе почечных канальцев. Основными показаниями к применению ацетазоламида являются: глаукома (↓ продукцию ВГЖ); эпилепсия (в качестве вспомогательного средства); высотная болезнь; метаболический алкалоз при избыточном назначении диуретиков больным с тяжелой СН (↓реабсорбции Na+ и ↑ выведения гидрокарбонатов).
Таблица 2-4. Побочные эффекты диуретиков
| Побочный эффект | Препараты | Меры устранения и предупреждения побочных эффектов |
| Гипокалиемия | Дихлотиазид, фуросемид, к-та этакриновая | Комбинирование с калийсберегающими диуретиками; диета, богатая калием |
| Гиперкалиемия | Триампур композитум, спиронолактон | Ограничение калия в диете; применение глюкозы с инсулином; кальция глюконат |
| Гипонатриемия | Дихлотиазид, фуросемид | Натрия хлорид |
| Ацидоз | Ацетазоламид | ↓дозы или отмена препарата |
| Алкалоз | Дихлотиазид, фуросемид, к-та этакриновая | Триампур композитум; аммония хлорид; кальция хлорид |
| Гипергликемия | Дихлотиазид, фуросемид, к-та этакриновая | Триампур композитум; гипогликемические препараты |
| ↑ уровня мочевой кислоты | Дихлотиазид, фуросемид, к-та этакриновая | Отмена диуретиков; триампур композитум |
| Ототоксическое действие | Фуросемид, к-та этакриновая | Отмена препарата |
| Тератогенное действие | Диакарб | Не назначать в первом триместре беременности |
! Калий-магнийсберегающие диуретики часто применяют в комбинации с более эффективными диуретиками для коррекции вызываемой ими гипокалиемии.
|
|
|
Комбинированные препараты: триампур (триамтерен+гидрохлортиазид), модуретик (амилорид+гидрохлортиазид)
Атеросклероз – патологический процесс, приводящий к изменению стенки артерий в результате накопления липидов, образования фиброзной ткани и формирования бляшки, суживающей просвет сосуда. Это ведет к острому или хроническому снижению кровотока в жизненно важных органах. Атеросклероз не является самостоятельным заболеванием, клинически он проявляется общими и/или местными расстройствами кровообращения, часть из которых выделена в отдельные нозологические формы. Наиболее часто атеросклеротический процесс развивается в аорте, бедренных, подколенных, большеберцовых, венечных, сонных артериях и артериях мозга.
Одним из наиболее важных факторов риска является дислипопротеидемия - нарушение липидного профиля плазмы. Наиболее распространены гиперлипопротеидемии с повышением уровней общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ.
Таблица 2-5. Классификация первичных дислипопротеидемий (по Фредриксону)
| Фенотип | ЛП, уровни которых повышены | Риск атеросклероза | Общий ХС | ТГ | ХС ЛПВП | Частота, % | |
| Уровень в плазме, мг% | |||||||
| I | Хиломик- роны (ХМ) | Отсутствует | Норма или ↑ (160-400) | ↑↑↑ (1500-5000) | 5-20 | > 1 | |
| IIa | ЛПНП | Высокий (+++) | ↑↑ (240-1200) | Норма (менее 200) | 30-50 | ||
| IIb | ЛПНП, ЛПОНП | Высокий (+++) | ↑↑ (300-400) | ↑↑ (250-500) | 30-50 | ||
| III | ЛППП | Высокий (+++) | ↑↑ (300-600) | ↑↑↑ (300-800) | 30-50 | > 1 | |
| IV | ЛПОНП | Умеренный (+) | Норма (менее 250) | ↑↑ (300-700) | 30-50 | ||
| V | ЛПОНП, ХМ | Умеренный (+) | ↑ (600-800) | ↑↑↑ (1500-5000) | 5-20 | ||
Дислипопротеидемии подразделяют на первичные (семейная гиперхолестеринемия и др.) и вторичные, возникающие при:
|
|
|
• ряде заболеваний - сахарном диабете, гипотиреозе, обструкции желчевыводящих путей, циррозе печени и др.
• применении анаболических стероидов, эстрогенов, кортикостероидов и др.
• ожирении, диете с повышенным содержанием насыщенных жиров, чрезмерном употреблении алкоголя.
Таблица 2-6. Механизм действия гиполипидемических средств
| Класс | Препараты | Механизм действия |
| Статины | Ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастстин, аторвастатин | ↓ фермента 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А(ГМГ-КоА) редуктазы → ↓ синтеза холестерина в печени → ↑рецептор-зависимого эндоцитоза ЛПНП→ ↓ уровня ЛПНП в плазме крови |
| Секвестранты желчных кислот | Колестирамин, колестипол | Связывание смолами желчных к-т в кишечнике →↓всасывания последних → ↑образования в печени из ХС желчных к-т,↓ всасывания пищевого ХС →↓уровня ХС в печени→↑синтеза ЛПНП в печени →↓ уровня ЛПНП в плазме |
| Кислота никотиновая | ↓ триглицеридлипазы в жировых клетках→↓ образования жирных к-т и ТГ→↓ поступления жирных к-т в печень →↓ образования ТГ и ЛПОНП→↓ в плазме уровней ЛПОНП, ЛППП и ЛПНП | |
| Производные фиброевой кислоты | Гемфиброзил, фенофибрат, безафибрат | а)↑ липопротеинлипазы и ускорение превращения ЛПОНП в ЛППП; б)ускорение катаболизма ЛППП→↓в плазме уровней ЛПОНП и ЛППП |
| Антиоксиданты | Пробукол | а)↑ катаболизма и↓ уровня ЛПНП (а также ЛПВП) б)↓ окисления ЛПНП и образование пенистых клеток в интиме сосудов |
Таблица 2-7. Влияние препаратов разных классов на уровень липидов сыворотки крови
| Группа препаратов | ХС ЛПНП% | ХС ЛПВП% | ТГ% |
| Статины | ↓ на 18-55 | ↑ на5-15 | ↓ на 7-30 |
| Фибраты | ↓ на 5-20 | ↑ на10-20 | ↓ на20-50 |
| Кислота никотиновая | ↓ на5-25 | ↑ на15-35 | ↓ на 20-50 |
| Смолы | ↓ на 15-30 | ↑ на 3-5 | Сильно варьирует от ↑ до↓ |
Таблица 2-8. Показания и противопоказания к применению гиполипидемических препаратов
| Класс | Показания | Противопоказания |
| Ингибиторы ГМГ-КОА-редуктазы | Тяжелая ГХС и вторичная профилактика ИБС. С осторожностью назначать женщинам детородного возраста и молодым мужчинам (безопасность длительного приема не изучена). | Абсолютные: острые и хронические заболевания печени. Относительные: прием циклоспорина, гемфиброзила, никотиновой кислоты. |
| Секвестранты желчных кислот. | Препараты выбора при умеренной ГХС, для первичной профилактики ИБС, для женщин детородного возраста и молодых мужчин. | Абсолютные: семейная ГХС, уровень ТГ >500 мг% Относительные: уровень ТГ>200 мг%. |
| Никотиновая кислота | Большинство дислипопротеидемий | Абсолютные: острые и хронические заболевания печени. Относительные: инсулинонезависимый сахарный диабет, подагра, гиперурекимия, язвенная болезнь. |
| Фибраты | Выраженная гипертриглицеридемия, семейная ГХС, смешанная ГХС, сахарный диабет. Не применяют для снижения ЛПНП в качестве вторичной профилактики ИБС. | Тяжелые нарушения функции почек и заболевания печени, в том числе первичный билиарный цирроз, желчнокаменная болезнь. |
| Пробукол | Иногда назначают при неэффективности других препаратов. Эффективность пробукола для профилактики ИБС не подтверждена клиническими испытаниями. | Недавнее либо прогрессирующее поражение миокарда, желудочковые аритмии, обмороки, удлинение интервала QT. |
