Гиповолемический шок

Шок является собирательным клиническим понятием, характеризующим экстремальное состояние организма, возникающее в результате чрезвычайного по силе или продолжительности воздействия и выражающееся комплексом патологических сдвигов, главным образом, в системе кровообращения, ЦНС, дыхания и метаболизма.

Шок – это синдром сердечнососудистой недостаточности (ССН), приводящий к неадекватной тканевой перфузии. Гипотензия – наиболее частый, но не универсальный признак шока.

Существует достаточно большое число определений шока. Но по своей сути все они сводятся к острому развитию синдрома гипоциркуляции и гипоксии в связи с воздействием экстремальных факторов внешней или внутренней среды. Например: «Шок – это остро развивающаяся недостаточность кровоснабжения жизненно-важных органов с последующей гипоксией тканей», (Риккер Г., 1987); или «Шок – это синдром, который проявляется артериальной гипотонией, ацидозом и нарушением функций жизненно важных органов вследствие гипоперфузии тканей».

Darrow по механизму развития выделил три варианта шоков:

-гиповолемический;

-вазоплегический (перераспределительный);

-кардиогенный.

Brinzeu добавил 4-ый вариант – смешанный, оказавшийся наиболее частым, так как любой шок в конце концов становится смешанным. В настоящее время выделяют также обструктивный, или механический шок.

Типичные причины шока

(Whitely S.M., Bodenhan A., Bellamy M.C., 2004)

Патогенез шока неоднороден и может быть различным даже в случае с похожей этиологией. Существенным элементом шока любого происхождения является диспропорция между тканевым кровотоком и метаболическими потребностями снабжаемых тканей, которая приводит к тканевой гипоксии.

Гиповолемический шок

Механизмы компенсации.

Перераспределение крови. Гормоны «агрессии» - адреналин, норадреналин – действуют на сосуды через рецепторы, расположенные в их стенках. Эти рецепторы распределены в сосудах неравномерно. Их мало в сосудах мозга и сердца, чуть больше в сосудах почек и печени, зато очень много в сосудах кожи, мышц, кишечника. Потому-то сильнее суживаются сосуды этих органов, а кровоснабжение в мозге, сердце, печени, почках на первых порах остается достаточным. Но при травматическом шоке имеется дополнительный фактор – ухудшение реологии. Поэтому нарушение микроциркуляции происходит во всех органах. Механизмы компенсации в этом случае не срабатывают.

Перераспределение жидкости. Чтобы восполнить дефицит ОЦК в организме происходит перераспределение жидкости. Она со скоростью до 1 л/час поступает из тканей в сосудистое русло. Задерживают воду и почки, т.к. увеличивается выработка гипофизом АДГ. Это два компенсаторных механизма. Они могут спасти организм, если кровотечение или плазмопотеря будут остановлены, если прекратится болевая импульсация при травматическом шоке.

Если на данном этапе организму не помочь (восполнение ОЦК, обезболивание и т.д.), то шок усугубляется декомпенсированным, устойчивым к лечебным мероприятиям. Если еще больше уменьшается сердечный выброс, так как теперь снижается кровоток и по венечным сосудам сердца. Вследствие этого сердце недополучает кислород и глюкозу –источник энергии. К тому же мышца сердца повреждается токсинами при травматическом шоке.

Плохое кровоснабжение приводит к замедлению кровотока, ухудшению капиллярного кровотока, увеличению вязкости крови сладжу, форменных элементов крови, шунтированию. Все это ведет к тканевой гипоксии, ацидозу. В конечном итоге поражаются и страдают все органы, даже те, которые вначале сохраняли свои функции («шоковая почка»). Но наиболее тяжело при шоке поражаются легкие – РДС – синдром, гипоксия.

По степени тяжести гиповолемический шок делится на 3 стадии (Г.А. Рябов с соавторами).

I ст. – компенсированный шок (синдром малого выброса);

II ст. – декомпенсированный обратимый шок;

III ст. – декомпенсированный необратимый шок.

Для определения степени тяжести гиповолемического шока также используют шоковый индекс Альговера – ЧСС (пульс)/ АД систолическое.

I степень (легкая степень): АД систолическое = 100-90 мм.рт.ст., ЧСС 100-110 ударов в минуту. ШИ=1,0-1,1.

II степень (средняя степень): АД систолическое =80-70 мм.рт.ст., ЧСС=120-130 ударов в минуту, ШИ до 1,5.

III степень (тяжелая степень): АД систолическое < 70 мм.рт.ст.,ЧСС до 140 ударов в минуту, ШИ до 2,0.

IV степень (крайне тяжелая степень): АД систолическое < 60 мм.рт.ст., ЧСС>140 ударов в минуту, ШИ >2,0.