Данные расспроса больного

Жалобы, предъявляемые больным

(указываются вначале основные, затем дополнительные).

Необходимо указывать только имеющиеся жалобы! Если жалобы по каким-либо системам и органам отсутствуют, то факт отсутствия жалоб в истории болезни не отражается (например, не надо писать, что «нет жалоб на изжогу, отрыжку, кашель и т.д.»).

(Выбрать необходимый раздел по органам и системам).

1. Нервно-психическая сфера

1. Настроение и смена его. Повышенная раздражительность. Особенности поведения.

Работоспособность.

2. Память (на настоящие и прошлые события). Внимание.

3. Сон (глубина, продолжительность, характер сновидений, бессонница).

4. Головная боль (характер, локализация, периодичность, сопутствующие симптомы).

5. Головокружение (характер, условия появления, сопутствующие явления).

6. Другие жалобы со стороны нервной системы.

II. Сердечно-сосудистая система

Алгоритм жалоб:

1. Боли в области сердца,

2. Сердцебиение,

3. Одышка и (или) удушье,

4. Кашель, кровохарканье,

5. Тяжесть в эпигастральной области,

6. Отеки,

7. Головная боль,

8. Слабость, головокружение

9. Лихорадка

1. Боли в области сердца:

- постоянные или приступами;

- локализация (загрудинные, в области верхушечного толчка и др.);

- иррадиация левое плечо, локтевая поверхность предплечья, IV-V пальцы, шея, челюсть, зуб, глаз, ухо, лопатка;

- интенсивность: различная, от слабых до нестерпимых;

- характер (ноющие, колющие, сжимающие, тупые, сопровождающиеся ощущением тоски, страха);

- продолжительность: от нескольких минут до 30 минут и более;

- частота приступов: от редких до частых (несколько раз в день);

- причины и обстоятельства появления болей (при физическом напряжении, волнении, во время сна, после еды, ночные боли, вдыхание холодного воздуха или же беспричинные);

- влияние нитроглицерина: снимает боль в течение 1-3 минут и т.д.;

- поведение больного во время приступов болей.

2. Сердцебиение: характер сердцебиения (постоянное или приступами, длительность);

причины появления сердцебиения (при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении и т.д.), чем купируется.

3. Одышка – хроническая недостаточность левых отделов сердца. Удушье – острая недостаточность левых отделов сердца.

Одышка: постоянная (в покое) или наступающая при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения в постели, при разговоре. Приступы удушья, время и обстоятельства их появления и поведение больного при этом, чем купируются.

4. Кашель, кровохарканье;

5. Тяжесть в эпигастральной области – недостаточность правых отделов сердца (повышение давления в венах большого круга, увеличение печени).

6. Бывают ли отеки на ногах или других местах, условия и время их появления, выраженность отеков.

7. Ощущение пульсации (в каких частях тела).

8. Явление спазма сосудов: перемежающаяся хромота, ощущение “мертвого” пальца и т. д.

9. Головная боль;

10. Головокружение, слабость, обморок – сосудистая недостаточность (острая или хроническая).

III. Органы дыхания

1. Кашель:

- сухой или с мокротой;

- время появления кашля (утром, вечером, ночью);

- постоянный или периодами.

2. Мокрота:

- количество и колебание выделения ее в течение суток;

- характер и цвет мокроты;

- с запахом или без запаха.

3. Кровохарканье:

- количество крови (прожилки или чистая кровь);

- цвет крови (алая, темная);

- частота кровохарканья;

4. Боли в спине или в груди:

- характер боли (тупая, острая, ноющая, колющая и т.д.);

- локализация, иррадиация;

- связана ли боль с дыханием, физическим напряжением и т.д.

IV. Органы пищеварения

1. Болевой синдром:

- локализация и иррадиация боли;

- связь с приемом пищи (до еды, после еды, через какое время после еды), «голодные» боли, ночные боли;

- не уменьшаются ли боли сразу после приема пищи, облегчает ли рвота боли;

- зависимость от характера пищи (грубой, жирной, острой и т. д.);

- характер боли (острая, ноющая, в виде приступов или постепенно нарастающая);

- не появляется ли после приступов боли желтуха.

2. Аппетит: хороший, пониженный, повышенный. Извращения аппетита. Отвращение к пище (какой).

3. Жажда.

4. Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сухость во рту.

5. Глотание и прохождение пищи по пищеводу: свободное, болезненное, затрудненное. Какая пища не проходит (жидкая, твердая).

6. Слюнотечение.

7. Изжога, связь ее с приемом и видом пищи. Что облегчает изжогу.

8. Отрыжка: воздухом, кислая, горькая, тухлыми яйцами, съеденной пищей.

9. Тошнота, зависимость от приема и характера пищи.

10. Рвота:

- натощак или после приема пищи (сразу или через определенный промежуток времени);

- независимость от приема пищи;

- характер рвотных масс (съеденной пищей накануне, желчью, цвета кофейной гущи,

с примесью свежей крови и т. д.);

- запах (неприятный, гнилостный, кислый, без запаха).

11. Распирание и тяжесть в подложечной области (вздутие живота, отхождение газов).

12. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода.

13. Стул:

- регулярный,

- нерегулярный,

- самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительные); запоры (по сколько дней бывает задержка стула);

- поносы, с чем связаны, сколько раз в сутки бывает стул, характер каловых масс (жидкий, водянистый, кашицеобразный, типа «рисового отвара» и т. д.),

- цвет кала, запах, примеси (слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, глисты).

14. Кровотечение из заднего прохода. Выхождение геморроидальных узлов. Выпадение прямой кишки.

V. Мочеотделение

1. Частота мочеиспускания днем, ночью.

2. Количество мочи за сутки.

3. Резь, жжение, боли во время мочеиспускания.

4. Затруднение мочеиспускания.

5. Цвет мочи: нормальный, темный, красный и т. д.

6. Наличие крови во время мочеиспускания.

7. Частые позывы на мочеиспускание.

8. Наличие непроизвольного мочеиспускания.

9. Боли в поясничной области, их характер (тупые, острые, приступообразные), связь с мочеиспусканием, иррадиация.

VI. Органы движения

1. Боли в конечностях, мышцах, суставах. Характер болей, летучесть, связь с переменой погоды.

2. Имеется ли припухлость суставов, каких именно.

3. Затруднение при движении, в каких суставах.

4. Боли и затруднения при движениях в позвоночнике.

VII. Лихорадка

1. Повышение температуры тела и пределы ее.

2. Характер лихорадки и длительность лихорадочного периода.

3. Ознобы и их частота.

4. Поты, их интенсивность и время появления (ночные поты).

VIII.Эндокринная система

1. Расстройство нервно-психического статуса.

2. Слабость, утомляемость постоянная, резко выраженная, отдых не улучшает состояния.

3. Гипертензионный (кардиоваскулярный) синдром.

4. Полидипсия – полиурия.

5. Боли в животе.

6. Анорексия или булимия.

7. Диспепсия.

8. Боли в костях.

9. Зуд кожи и вульвы.

10. Снижение или повышение половой функции.

11. Лихорадка, потливость, чувство жара.

12. Судороги.