Данные физических методов исследования

Если какие-либо патологические симптомы отсутствуют, то в истории болезни это отражать не надо! Например, не нужно указывать, что «…отсутствует деформация костной системы» или «… у больного не наблюдается желтухи, сыпи и т.д.».

Обратить внимание! Выделенные жирным шрифтом разделы объективного статуса заполняются обязательно, независимо от наличия или отсутствия патологии! Остальные разделы – только при отклонении от нормы.

Схема истории болезни составлена достаточно подробно. В ней указано все, что должно быть исследовано и записано. При изучении соответствующих разделов (метод исследования легких, сердца, сосудов, печени, селезёнки, кишечника и т.д.) студенты должны были усвоить методику занесения результатов исследования в протокол. Здесь нужно обратить внимание на точное тщательное исследование всех органов, включая и те, которые не изменены у курируемого пациента. Не следует пользоваться сокращениями типа «б/с», «б/б» и т.д. Не следует также в этом разделе давать оценку найденным изменениям органов и систем (печень увеличена, опущена и т.д.).

I. Наружное исследование.

Общий вид больного:

1. Общее состояние (удовлетворительное, тяжелое, средней тяжести). Указать критерии средней и тяжелой степени состояния, например: «Состояние средней степени тяжести, выраженная дыхательная недостаточность» или «Состояние тяжелое, обусловлено сердечной недостаточностью, выраженным отечным синдромом, одышкой в покое до 32 в минуту».

2. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное) с указанием причины пассивного или вынужденного положения. Например: «Положение вынужденное - предпочитает приподнятый головной конец кровати ввиду выраженной одышки», или «Положение пассивное по причине тяжелого состояния больного, находится в сопоре».

3. Сознание: ясное, спутанное, бессознательное (сопор, кома).

4. Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, лихорадочное, страдальческое.

6. Конституциональный тип: нормостенический, астенический, гиперстенический.

7. Температура тела в аксиллярной области.

Кожные покровы

1) Цвет: нормальный, красный, бледный, желтушный, цианотичный (тип цианоза – диффузный теплый, акроцианоз), землистый, багровый, темно-коричневый или бронзовый с указанием места данной окраски.

2) Депигментация кожи (лейкодерма) с указанием локализации.

3) Напряжение и эластичность кожи – нормальная, повышенная, пониженная.

4) Подкожные кровоизлияния и их локализация, а также другие проявления геморрагического синдрома (с указанием типа кровоточивости).

5) Степень влажности – нормальная, повышенная, пониженная. Сухость кожи. Шелушение.

6) Сыпи: эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины, язвы. Распределение сыпи по поверхности тела с обязательным указанием наличия или отсутствия на лице, волосистой части головы, на ладонях и подошвах.

7) Рубцы, их подвижность.

8) Варикозное расширение вен.

9) Придатки кожи: состояние волос, ногтей.

Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, неба)

1) Цвет: бледно-розовый, бледный, желтушный, цианотичный, вишнево-красный.

2) Энантема – высыпания на слизистых оболочках, область и характер высыпания.

3) Подробно описать налет на языке.

4) Подробно описать налет на миндалинах и тканях зева (распространенность, окраска, отношение к подлежащим тканям, характер окружающей слизистой оболочки).