Жалобы больного

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнил: студент ___ курса

___________факультета

Группа______, И.О.Фамилия

Преподаватель: должность,

И.О.Фамилия

Томск – 20 г.

Общая схема истории болезни

I. Изложение результатов обследования:

- анамнез;

- данные объективного обследования;

- данные параклинических (лабораторное, инструментальное и специальное обследование) исследований.

II. Обоснование диагноза (профессиональный комментарий клинической картины).

Рассуждение врача излагается в форме:

- предварительного диагноза;

- плана дифференциального диагноза;

- обоснованного диагноза;

- этапного эпикриза при изменении состояния больного (улучшение, ухудшение); изменение диагноза; завершение этапа лечения;

- заключительного диагноза.

Перед написанием этапного, заключительного эпикризов проводится полное обследование больного:

- субъективное;

- объективное;

- параклиническое.

В истории болезни регистрируется только изменение статуса.

Общие сведения о больном

(могут быть рекомендованы для всех клинических дисциплин)

1. Фамилия, имя, отчество____________________________________

___________________________________________________________

2. Возраст____________, пол_________________________________

3. Образование_____________________________________________

4. Место работы____________________________________________

5. Занимаемая должность____________________________________

6. Семейное положение______________________________________

7. Место жительства_________________________________________

___________________________________________________________

8. Дата поступления в клинику________________________________

9. Дата выписки из клиники__________________________________

10. Дата курации_____________________________________________

11. Диагноз направления______________________________________

12. Диагноз клинический:

Основной (если комбинированный, то обязательно указать тип комбинированного диагноза: конкурирующие, сочетанные заболевания или основное и фоновое):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осложнения___________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие

заболевания______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

Жалобы больного

Основные: характеризуют основное заболевание.

Дополнительные: характеризуют сопутствующие заболевания.

Основное заболевание

1. Определяет тяжесть состояния больного.

2. То заболевание, по поводу которого пациент лечится, обследуется (в стационаре или амбулатории).

Жалобы основные и дополнительные могут быть:

а) предъявленными

б) выявленными

Жалобы могут отсутствовать в настоящий момент, но могут возникать в определенных условиях, в определенный период времени.

1. Состояние нервно-психической сферы

1. Настроение и смена его. Повышенная раздражительность. Особенности поведения. Работоспособность.

2. Память (на настоящие и прошлые события). Внимание, его концентрация.

3. Сон (глубина, продолжительность, характер сновидений, бессонница).

4. Головная боль (локализация, иррадиация, интенсивность, характер, что провоцирует появление боли, что купирует боль, периодичность, сопутствующие симптомы).

5. Головокружение (характер, условия появления, сопутствующие явления).

6. Другие жалобы со стороны нервной системы.

II. Основные жалобы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Алгоритм жалоб:

1. Боли в области сердца,

2. Сердцебиение,

3. Одышка и (или) удушье,

4. Кашель, кровохарканье,

5. Тяжесть в эпигастральной области,

6. Отеки,

7. Головная боль,

8. Слабость, головокружение

9. Лихорадка

1. Боли в области сердца:

1) Локализация: – за грудиной

2) Иррадиация: левое плечо, локтевая поверхность предплечья, IV-V пальцы, шея, челюсть, зуб, глаз, ухо, лопатка

3) Интенсивность: различная, от слабых до нестерпимых

4) Характер: давящие, сжимающие, жгучие и др.

5) Продолжительность: от нескольких минут до 30' и более

6) Частота приступов: от редких до частых (несколько раз в день)

7) Условия появления приступа:

- физическая нагрузка

- эмоциональная нагрузка

- после еды

- ночные боли

- вдыхание холодного воздуха

8) Влияние нитроглицерина: снимает боль в течение 1-3 минут

2. Сердцебиение многочисленные синдромы изменения и нарушения ритма сердца

3. Одышка хроническая недостаточность левых отделов сердца

Удушье – острая недостаточность левых отделов сердца

4. Кашель, кровохарканье – бронхитический синдром, обусловленный застоем крови в легких при недостаточности левых отделов сердца (застойный бронхит)

5. Тяжесть в эпигастральной области – недостаточность правых отделов сердца (повышение давления в венах большого круга кровообращения, увеличение печени)

6. Отеки различной степени выраженности – недостаточность правых отделов сердца (повышение давления в венах большого круга кровообращения)

7. Головная боль – гипертензионный синдром (артериальная гипертензия)

8. Головокружение, слабость, обморок – сосудистая недостаточность (острая или хроническая)

9. Лихорадка

III. Основные жалобы при заболеваниях системы дыхания

1. Одышка, удушье

2. Кашель

3. Кровохарканье

4. Боли в грудной клетке

5. Лихорадка

IV. Основные жалобы при заболеваниях системы пищеварения

Основные жалобы:

1. Болевой синдром

- Локализация;

- Иррадиация;

- Характер;

- Течение (периодичность);

- Интенсивность;

- Связь с приемом пищи;

- Что снимает, уменьшает боль.

2. Диспепсический синдром

1) Нарушение аппетита;

- ослабление, полная утрата;

- отвращение к мясной, жирной пище;

- быстрое насыщение;

- сухость во рту;

- слюнотечение;

- горечь во рту.

2) Пищеводная диспепсия;

- рвота;

- отрыжка;

- дисфагия.

3) Желудочная;

- изжога;

- горечь;

- отрыжка;

- тошнота;

- рвота.

4) Кишечная.

- запоры;

- поносы;

- метеоризм.

3. Синдром общих проявлений болезни

1) астеновегетативный синдром;

- слабость;

- подавленное настроение (депрессия);

- раздражительность;

- бессонница;

- снижение работоспособности;

- неприятные ощущения в области сердца;

- головная боль;

- нарушения равновесия.

2) истощение;

3) лихорадка.

V. Гепатобилиарная система

Основные жалобы (синдромы):

1. Болевой

2. Диспепсический

а) нарушение аппетита:

-ослабление, полная утрата

-отвращение к жирной пище

-быстрое насыщение

б) оральная диспепсия:

-сухость во рту

-повышенное слюнотечение

-горечь во рту

в) пищеводная диспепсия – жжение за грудиной, в эпигастральной области.

г) желудочная диспепсия:

-отрыжка

-тошнота

-рвота

д) кишечная диспепсия:

-запоры

-поносы

-метеоризм

3. Желтуха

4. Кожный зуд

5. Портальная гипертензия

6. Геморрагический синдром

7. Печеночная энцефалопатия:

- заторможенность,

- эйфорию,

- замедление мыслительных процессов,

- апатию,

- нарушение сна,

- сонливость днем,

- нарушение речи,

- галлюцинации.

8. Лихорадка

VI. Основные жалобы при заболеваниях мочевыделительной системы

Жалобы больных при заболеваниях почек и мочевыводящих путей группируются в 8 синдромов:

1. Болевой

2. Дизурический,

3. «Красная моча»

4. Отечный

5. Энцефалопатия

6. Гипертензионный

7. Азотемический

8. Лихорадка

VII.Основные жалобы при заболеваниях опорно-двигательной системы

1. Боли в конечностях, мышцах, суставах. Характер болей, летучесть, связь с переменой погоды.

2. Имеется ли припухлость суставов, каких именно.

3. Затруднение при движении, в каких суставах.

4. Боли и затруднения при движениях в позвоночнике.

5. Лихорадка.

VIII. Эндокринная система

1. Расстройство нервно-психического статуса.

2. Слабость, утомляемость постоянная, резко выраженная, отдых не улучшает состояния.

3. Гипертензионный (кардиоваскулярный) синдром.

4. Полидипсия – полиурия.

5. Боли в животе.

6. Анорексия – булимия.

7. Диспепсия.

8. Боли в костях.

9. Зуд кожи и вульвы.

10. Снижение – повышение половой функции.

11. Лихорадка, потливость, чувство жара.

12. Судороги.

IX. Система крови

Основные жалобы (синдромы):

1. Синдром анемии

2. Всевозможные виды лихорадки

3. Зуд кожи

4. Диспепсический синдром

5. Нарушение походки

6. Кровотечения

7. Боли в костях

8. Боли в левом подреберье

9. Боли в правом подреберье

10.Боли в глотке (ангина)

11.Мышечная слабость

12.Изменения психики

X. Костно-мышечная система, васкулиты, аллергозы

XI. Общевоспалительный синдром

1. Ознобы и их частота.

2. Поты, их интенсивность и время появления (ночные поты).

3. Характер лихорадки и длительность лихорадочного периода (повышение температуры тела и пределы ее).