Данные объективного исследования

Обратить внимание! Выделенные жирным шрифтом разделы объективного статуса заполняются обязательно, независимо от наличия или отсутствия патологии! Остальные разделы – только при отклонении от нормы.

Схема истории болезни составлена достаточно подробно. В ней указано все, что должно быть исследовано и записано. При изучении соответствующих разделов (метод исследования легких, сердца, сосудов, печени, селезёнки, кишечника и т.д.) студенты должны были усвоить методику занесения результатов исследования в протокол. Здесь нужно обратить внимание на точное скурпулёзное исследование всех органов, включая и те, которые не изменены у курируемого пациента. Не следует пользоваться сокращениями типа «б/с», «б/б» и т.д. Не следует также в этом разделе давать оценку найденным изменениям органов и систем (печень увеличена, опущена и т.д.).

Осмотр больного.

1. Общее состояние (удовлетворительное, тяжелое, средней тяжести и так далее). Указать критерии степени тяжести состояния больного, например: «Состояние средней степени тяжести, выраженная недостаточность внешнего дыхания» или «Состояние тяжелое, обусловлено сердечной недостаточностью по малому кругу, одышка в покое до 32 в минуту, отечным синдромом».

2. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное) с указанием причины пассивного или вынужденного положения. Например: «Положение вынужденное - предпочитает приподнятый головной конец кровати из-за выраженной одышки», или «Положение пассивное – тяжелое состояние больного, находится в сопоре».

3. Сознание: ясное, спутанное, бессознательное (ступор, сопор, кома).

4. Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, лихорадочное, страдальческое, тревожное.

5. Конституциональный тип: нормостенический, астенический, гиперстенический.

Кожные покровы

1) Цвет: обычный, гиперемированный, бледный, желтушный, цианотичный (тип цианоза – диффузный, акроцианоз), землистый, багровый, темно-коричневый или бронзовый с указанием места данной окраски.

2) Депигментация кожи (лейкодерма) с указанием локализации.

3) Эластичность кожи – удовлетворительная, повышенная, пониженная.

4) Подкожные кровоизлияния и их локализация, а также другие проявления геморрагического синдрома (с указанием типа кровоточивости).

5) Степень влажности – обычная, повышенная, пониженная. Сухость кожи. Шелушение.

6) Патологические элементы: эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины, язвы. Локализация сыпи по поверхности тела с обязательным указанием наличия или отсутствия на лице, волосистой части головы, на ладонях и подошвах.

7) Рубцы, локализация, форма, подвижность.

8) Варикозное расширение вен.

9) Придатки кожи: состояние волос, ногтей.

Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, неба)

1) Цвет: бледно-розовый, бледный, субиктеричный, желтушный, цианотичный.

2) Энантема – высыпания на слизистых оболочках, область и характер высыпания.

Подкожно-жировой слой (степень развития)

1) Развитие подкожно-жирового слоя: нормальное, слабое, чрезмерное. Места наибольшего отложения жира (на животе, бедрах). Общее ожирение (индекс массы тела, объем талии и бедер). Кахексия.

2) Отеки (локализация, выраженность).

Мышцы

1) Степень развития мускулатуры: удовлетворительная, слабая, атрофия – общая или местная.

2) Тонус: удовлетворительный, повышенный (ригидность), пониженный. Наличие контрактур.

3) Болезненность мышц при пальпации (локализация, интенсивность боли).

Кости

1) Деформация, периоститы.

2) Акромегалия – чрезмерное увеличение челюстей, кистей, ступней или всего скелета.

3) «Барабанные палочки» и «часовые стекла».

4) Болезненность при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей черепа).