Гипертонический криз
- это резкое повышение систолического и/или диастолического АД до индивидуально высоких величин.
| Жалобы пациента -головная боль (чаще в затылочной области) -головокружение -«пелена» перед глазами -оглушенность -шум в ушах -сердцебиение -боли в области сердца -тошнота, рвота |
Данные осмотра -шаткость походки -гиперемия лица -нарушение сознания -дрожь, тремор рук -увеличеникАДд и АДс |
| Сестринские вмешательства -обеспечить пациенту физический и психический покой -вызвать врача -уложить пациента горизонтально -применить грелку к рукам и ногам -поставить горчичники на икроножные мышцы -холодный компресс ко лбу - дать разжевать 0,320 г аспирина, под язык – 25 мг(50 мг) каптоприла -приготовить для введения по назначению врача 1 мл 0,01% раствор клофелина, 10 мл 2,4% раствор эуфиллина, 40-80 мг фуросемида(лазикса), 1 мл 5% раствора пентамина, 50 мг лабеталола, 5 мл (10мл) 25% раствора магния сульфата. - ввести нужные, назначенные врачом, препараты. --наблюдать за АД, пульсом пациента. |
Стенокардия
- это клинический синдром ишемической болезни сердца (ИБС), характеризующийся приступообразной болью сжимающегося характера с локализацией за грудиной, иррадиирующей в левую руку, плечо и сопровождающейся чувством страха и тревоги.
| Жалобы пациента -сжимающая (давящая) боль за грудиной, в области сердца -иррадиация боли в левую руку, под левую лопатку -общая слабость -чувство страха смерти |
Данные осмотра -бледность кожи -поверхностное дыхание -одышка -сердцебиение -тахикардия (брадикардия) -приглушенность тонов сердца -АД без изменений -возможна аритмия |
| Сестринские вмешательства -обеспечить пациенту физический и психический покой -вызвать врача -дать под язык 1 таблетку нитроглицерина (если АДс выше 100 мм ртст) -если боль не купирована через 3-5 минут повторить прием нитроглицерина под язык. -если боль не купирована- через 3-5 минут можно еще раз дать нитроглицерин (но не более 3 таблеток всего). - поставить горчичники на область сердца - приготовить для внутривенного или внутримышечного введения анальгетик: 2-4 мл 50% раствора анальгина, 5 мл баралгина. -ввести указанный препарат по назначению врача -дать разжевать 0,25 г аспирина -если у пациента возникла головная боль при приеме нитроглицерина, дать 1 таблетку валидола сублингвально, горячий чай. -при сильной головной боли заменить нитроглицерин на сиднофарм. |
Инфаркт миокарда
- клиническая форма ишемической болезни сердца (ИБС) которая характеризуется развитием очага ишемического некроза в миокарде (сердечной мышце) в результате нарушения коронарного кровообращения, возникающего вследствие сужения сосудов атеросклеротической бляшкой или тромбоза коронарной артерии.
| Жалобы пациента -интенсивная давящая боль за грудиной (более 15 минут) -возможна иррадиация боли в левую руку -возбуждение -чувство страха смерти -резкая слабость -холодный пот |
Данные осмотра -бледность кожи, цианоз -связь боли с физическим или эмоциональным перенапряжением -холодные конечности -частый, аритмичный, нитевидный пульс -тоны сердца приглушены - возможно понижение АДс менее 80 мм ртст, АДд менее 60 мм ртст |
| Сестринские вмешательства - установить строгий постельный и эмоциональный покой -вызвать врача немедленно -дать под язык нитроглицерин повторно (через 3-5 мин), если АДс более 100 мм ртст (не более трех таблеток) -подать увлажненый кислород -дать разжевать 0,25 г аспирина (ацетилсалициловой кислоты) -приготовить-промедол, морфин, баралгин, димедрол, дроперидол, лидокаин, строфантин, допамин, фентанил, лазикс, гепарин, реланиум, атропин. |
Обморок
- это временная потеря сознания, чаще всего менее чем на 5 минут (от 1 до 20 минут).
| Жалобы пациента Предобморочный период -ощущение дурноты -потемнение в глазах -слабость -звон в ушах -подшатывание Обморок -потеря сознания После обморока -возможна головная боль -ретроградная амнезия |
Данные осмотра - бледность кожи -снижение мышечного тонуса -поверхностное дыхание -зрачки сужены -пульс редкий, слабый. -АД нормальное или сниженное. |
| Сестринские вмешательства -уложить пациента горизонтально с приподнятыми ногами. -обеспечить доступ свежего воздуха. -обрызгать лицо холодной водой, похлопать по лицу. -дать вдохнуть пары нашатырного спирта. -по назначению врача ввести 1мл 10% раствора кофеина бензоата или 2 мл кордиамина. -приготовить препараты: эуфиллин, атропина сульфат. |
Астматический статус
- это тяжелый затянувшийся приступ бронхиальной астмы, характеризующийся выраженной дыхательной недостаточностью, обусловленной обструкцией воздухопроводящих путей.
| Жалобы пациента -затрудненное дыхание. -затрудненный удлиненный выдох. -непродуктивный (сухой) кашель. -свистящее дыхание. |
Данные осмотра - вынужденное положение (ортопноэ). -бледность кожи, акроцианоз. -чувство страха. -коробочный перкуторный звук. -дистанционные свистящие хрипы. -аускультативно-ослабление дыхания, разнотембровые свистящие хрипы. |
| Сестринские вмешательства - обеспечить доступ воздуха, удобное положение. - ингаляция сальбутамола (1-2 вдоха) (пожилым-атровент) -приготовить для внутривенного введения 10 мл 2, 4% раствора эуфиллина, 4 мг дексаметазона, 20 мг лазикса, гепарин. (по назначению врача) - подать для ингаляции увлажненный кислород -обеспечить венозный доступ, подключить инфузию. |
Сердечная астма
- приступ резкой одышки (удушья), возникающие в результате острой недостаточности левого желудочка сердца.
| Жалобы пациента - удушье. -клокочущее дыхание. - кашель с отделением пенистой мокроты розового цвета. - чувство страха смерти. - сердцебиение. |
Данные осмотра - пациент ловит ртом воздух. - положение ортопноэ. - возбуждение. - кожа серо-бледная. - акроцианоз. - капли пота на лице. - вены шеи набухшие. - частота дыханий 30-40 в минуту. -пульс частый нитевидный. - АД снижается. |
| Сестринские вмешательства -вызвать врача. - обеспечить воздух свежего воздуха. - усадить пациента со спущенными ногами. - отсанировать пену и слизь изо рта. - дать под язык одну таблетку нитроглицерина (если АДс более 100 мм ртст). - выполнить подачу кислорода. - приготовить для введения по назначению врача: морфин, дроперидол, димедрол, фуросемид, дексаметазон(преднизолон), пентамин, эуфиллин, строфантин, кордиамин. - следить за пульсом, АД. |
Почечная колика
- это болевой синдромвстречающийся в клинике заболеваний мочевыводящих путей, который возникает при остром нарушении оттока мочи вследствие нарушения проходимости верхних мочевых путей.
| Жалобы пациента -приступообразная боль в поясничной области. -частые болезненные мочеиспускания. -задержка мочеиспускания. - тошнота, рвота. |
Данные осмотра - боль при пальпации по ходу мочеточника. -положительный симптом поколачивания по поясничной области. -пациент мечется, не находя удобного положения. -макрогематурия. |
| Сестринские вмешательства - вызвать врача. -положить теплую грелку к поясничной области. - если есть возможность поместить пациента в ванну с горячей водой. -ввести внутривенно (только после установления точного диагноза) спазмолитик (но-шпа, папаверин) в сочетании с ненаркотическими анальгетиками (анальгин, баралгин). -успокоить пациента. - оценить пульс, измерить АД. - если боль не купируется, по назначению врача и вместе с врачом ввести наркотический анальгетик (промедол, омнопон). - обеспечить консультацию хирурга. |
Аритмии
- это расстройство ритма, частоты или последовательности сокращения сердца.
| Жалобы пациента Пароксизмальная тахикардия -ощущение удара в области сердца. - сердцебиение. -чувство стеснения в груди. -головокружение. -общая слабость. Брадиаритмии -внезапное начало. -потеря сознания среди полного покоя. -общая слабость. |
Данные осмотра Пароксизмальная тахикардия -ЧСС- 160-240 ударов в минуту. -одышка. -бледность кожи. -АД снижается. Брадиаритмии - цианоз кожных покровов. - пульс менее 40 ударов в минуту или не прощупывается. - АД не определяется. |
| Сестринские вмешательства - немедленный вызов врача. Пароксизмальная тахикардия -применить вагусные пробы: предложить пациенту сделать вдох с замкнутой голосовой щелью, то же, но сделать выдох, вызвать рвотный рефлекс. -приготовить препараты: новокаинамид, дигоксин, лидокаин, финоптин, мезатон, магния сульфат. - после приступа обеспечить покой. Брадиаритмии - резкий удар в области сердца. -уложить пациента с приподнятыми ногами (если нет признаков отека легких). - выполнить подачу увлажненного кислорода. - приготовит для введения по назначению врача: атропин, дофамин, эуфиллин, дексаметазон (преднизалон). - исследовать пульс, измерит АД. |
Гипергликемическая кома
Кома - утрата сознания с нарушением реакции на внешние раздражители, нарастающими расстройствами дыхания, кровообращения и других функций жизнеобеспечения организма.
| Жалобы пациента Прекома -общая слабость -жажда, сухость во рту -анорексия -тошнота, рвота Кома -утрата сознания |
Данные осмотра - постепенное начало -сухость кожи, слизистой полости рта -заторможенность Кома - шумное редкое дыхание (дыхание Куссмауля) - запах ацетона во выдыхаемом воздухе - артериальная гипотензия - тахикардия -глазные яблоки мягкие -тонус мышц снижен - температура тела снижена |
| Сестринские вмешательства -вызвать врача -в прекоме обеспечить обильное питье -определить глюкометром уровень сахара в крови (глюкозы в крови) - приготовить для введения по назначению врача: 0,9% раствор натрия хлорида, инсулин. |
Гипогликемическая кома
Кома - утрата сознания с нарушением реакции на внешние раздражители, нарастающими расстройствами дыхания, кровообращения и других функций жизнеобеспечения организма.
| Жалобы пациента Прекома - внезапная слабость -чувство голода, тревоги -головная боль - потливость - дрожь Кома - отсутствие сознания |
Данные осмотра Кома -отсутствие сознания -дыхание поверхностное - тахикардия -АД нормальное или повышенное - мышечный тонус повышен - судороги -влажная кожа -запаха ацетона нет |
| Сестринские вмешательства - вызвать врача Прекома -быстро дать пациенту 1 ст. ложку сахара, конфету. - дать выпить сладкий чай Кома - определить глюкометром уровень сахара в крови (менее 3 ммоль/л) - приготовить для введения по назначению врача: 40% глюкозу, аскорбиновую кислоту, дексаметазон, адреналин. - дать пациенту увлажненный кислород. |
Алкогольная кома
- утрата сознания с нарушением реакции на внешние раздражители, нарастающими расстройствами дыхания, кровообращения и других функций жизнеобеспечения организма, обусловленная токсическим действием сурогатов алкоголя на организм.
| Жалобы пациента - отсутствие сознания |
Данные осмотра -гиперемия кожи -бледность и влажность кожи, цианоз - артериальная гипотензия - медленное, шумное дыхание -глазные яблоки «плавают» -мышечная гипотония, арефлексия - судороги |
| Сестринские вмешательства - очистить полость рта и дыхательных путей - вызвать врача - обильное промывание желудка - измерить пульс, АД, частоту дыханий -приготовит: 40 % раствор глюкозы, 5 % аскорбиновую кислоту, 5 % раствор витамина В1, дексаметазон, 25% раствор магния сульфата. |
2015-03-22
20147
