Типовая форма паспорта отходов I - IV классов опасности

(лицевая сторона)

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель)

___________ ____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

" " 20 г.

М.П.

Паспорт отходов I - IV классов опасности

Составлен на ______________________________________________________

(указывается вид отхода, код и наименование по федеральному __________________________________________________________________

классификационному каталогу отходов)

образованный в процессе деятельности индивидуального предпринимателя или юридического лица______________________________________________

(указывается наименование технологического процесса,

__________________________________________________________________

в результате которого образовался отход, или процесса, в результате которого товар

__________________________________________________________________

(продукция) утратил свои потребительские

__________________________________________________________________

свойства, с указанием наименования исходного товара)

состоящий из ______________________________________________________

(химический и (или) компонентный состав отхода, в процентах)

__________________________________________________________________

(агрегатное состояние и физическая форма: твердый, жидкий, пастообразный, шлам,

__________________________________________________________________

гель, эмульсия, суспензия, сыпучий, гранулят, порошкообразный, пылеобразный, волокно,

__________________________________________________________________

готовое изделие, потерявшее свои потребительские свойства, иное - указать нужное)

имеющий _______________ (________________) класс опасности по степени

(класс опасности) (прописью)

негативного воздействия на окружающую среду.

(оборотная сторона)