А. Для снижения перинатальной заболеваемости и смертности от ГБП следует выделять среди беременных группу риска и правильно осуществлять программу по анти-D-профилактике.
Б. При каждой беременности следует пренатально определять АВО и Rh принадлежность. У D(-) беременных с отрицательным тестом на АТ скрининговое исследование на АТ повторяют в 28 недель беременности. Беременным с отрицательным тестом на АТ в 28 недель показано плановое назначение D Ig.
В. После абортов (искусственных и самопроизвольных) и внематочной беременности вероятность D-сенсибилизации составляет в среднем 4 - 5 %. Необходимая доза D Ig до 13 недель составляет 50 мг, а при более поздних сроках - 300 мг. Иммуноглобулин следует ввести в первые 72 часа после предполагаемого плодово-материнского кровотечения.
Г. Биопсия ворсин хориона может стать причиной материнско-плодового кровотечения, поэтому при этом также показано назначение 50 мг D Ig.
Д. Амниоцентез также может стать причиной D-сенсибилизации. При его проведении у D(-) несенсибилизированных беременных применяют стандартную дозу D Ig (300 мг), если перед этим D-профилактика не проводилась. Но это не исключает необходимость проводить послеродовую профилактику. Если родоразрешение предполагают в ближайшие 48 часов после амниоцентеза, профилактику можно провести после родов, т.е. после определения Rh принадлежности новорожденного. При рождении Rh(+) ребенка в первые 21 день от введения D Ig у родильницы следует провести непрямую реакцию Кумбса. Положительный тест говорит о достаточном количестве АТ в кровеносном русле. Если тест отрицательный и если в родах предполагалось массивное плодово-материнское кровотечение, следует вводить дополнительную дозу D Ig. Иногда у новорожденного может быть положительная прямая реакция Кумбса из-за трансплацентарного проникновения Rh Ig.
|
|
Е. При кордоцентезе у D(-) несенсибилизированной беременной следует определить Rh принадлежность плода. Если плод D(+) или определить Rh принадлежность не удалось, матери вводят 300 мг D Ig.
Ж. При маточном кровотечении у D(-) несенсибилизированной беременной необходимо введение D Ig. Для определения величины плодово-материнского кровотечения проводят пробу Kleihauer-Betke или Rosette. Если в кровяное русло матери попало более 15 мл фетальных эритроцитов, требуется введение дополнительного количества D Ig. Показано проведение непрямой реакции Кумбса спустя 72 часа после введения Ig для выявления свободного D Ig.
1. 20 мг D Ig нейтрализуют примерно 1 мл D(+) эритроцитов (т.е. 300 мг D Ig достаточно для нейтрализации 15 мл плодовых эритроцитов).
2. Показания к проведению теста:
|
|
· отслойка плаценты,
· предлежание плаценты,
· внутриматочные вмешательства (например, родоразрешение второго плода при многоплодии),
· ручное отделение плаценты.
З. Самой частой причиной D-изоиммунизации являются сами роды. При рождении D(+) или DU(+) плода у D(-) несенсибилизированной женщины требуется назначение D Ig. Если Rh принадлежность матери впервые определяют только в родах, то при попадании фетальных эритроцитов в кровяное русло матери можно ошибочно определить Rh принадлежность как DU(+). Таким женщинам следует назначать D Ig.
И. При гемотрансфузиях следует всегда проверять донорскую кровь на D статус. D-АГ встречается только на мембране эритроцитов, поэтому теоретически переливание плазмы не может вызывать D-иммунизацию. Однако, тромбоциты и гранулоциты теоретически могут содержать примесь эритроцитов. Если, по ошибке, все же введен D-АГ, следует помнить, что для блокирования 1 мл D(+) эритромассы требуется 20 мл D Ig.
К. Риск ВИЧ-инфицирования при введении D Ig ничтожен, т.к. с 1985 года все продукты, приготовленные из крови, проверяют на ВИЧ антиген. Процесс, применяемый при приготовлении D Ig, надежно элиминирует ВИЧ антиген.
Антитела, способные вызвать гемолитическую болезнь (ГБ).*
Система | АГ, вызывающие ГБ | Степень ГБ |
CDE | D, c, E C, e | от легкой до выраженной от легкой до умеренной |
Lewis | Доказанных случаев ГБН нет | |
I | Доказанных случаев ГБН нет | |
Kell | K K | от легкой до тяжелой с водянкой плода от легкой до тяжелой |
Duffy | Fya Fyb | от легкой до тяжелой с водянкой плода не ведет к ГБН |
Kidd | Jka, Jkb | от легкой до тяжелой |
MNSs | M, S, s N | от легкой до тяжелой легкая |
Lutheran | Lua, Lub | Легкая |
Diego | Dia, Dib | от легкой до тяжелой |
Xg | Xga | Легкая |
P | PP1Pk (Tja) | от легкой до тяжелой |
Public | Yta Ytb, Lan, Ge, Jra Ena Coa | от умеренной до тяжелой легкая умеренная тяжелая |
Private | Coa-b, Batty, Becker, Berrens, Evans, Gonzales, Hunt, Jobbins, Rm, Ven, Wrightb Heibel, Radin, Zd Good, Wrighta | Легкая Умеренная Тяжелая |
* Из технического бюллетеня № 148, 1990, «Ведение изоиммунизации при беременности» Американского общества акушеров и гинекологов.
Контрольные вопросы:
1. Связь меду гемолизом и билирубинемией.
2. Что необходимо иметь для определения группы крови?
3. Где происходит обезвреживание непрямого билирубина, и каким образом?
4. Может быть у ребенка 0(I) группа крови если у отца и матери ребенка В(III) группа крови?
5. В чем разница между гемосорбцией и плазмаферезом?
6. Чем можно объяснить физиологическую желтуху у новорожденного?
7. Три формы гемолитической болезни новорожденного.
8. Что можно сказать о группе крови человека, если агглютинация произошла во всех четырех стандартных сыворотках (по системе АВ0).
9. На чем основана проба Клейхауэра-Бетке?
10. Почему иммуноглобулин класса G может проникать через плаценту?
11. Какова цель внутриутробной гемотрансфузии плоду?
12. Кому, когда, как и с какой целью вводят анти D Rho иммуноглобулин?
13. Какую дозу анти D Rho иммуноглобулина следует применить при попадании в кровоток матери 20 мл крови плода?
14. Является ли постнатальная профилактика 100% эффективной? Если нет, то почему?
15. С какого срока беременности при аборте необходимо проводить Rh-профилактику?
16. При каком способе искусственного прерывания беременности больше вероятность иммунизации (при кюретаже или вакуумэкскохлеации)?
17. Объясните термин "ядерная желтуха".
18. Кровь какой группы можно применять для внутриутробной трансфузии плоду при Rh-конфликте?
19. На чем основан эффект фототерапии?
20. Смысл применения фенобарбитала или зиксорина при ГБН?