Система органов кроветворения

Видимые слизистые нормальной окраски. При пальпации лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Печень и селезенка не увеличены.

Нервно-психическая сфера и органы чувств.

В позе Ромберга устойчива. Очаговая симптоматика со стороны черепно-мозговых нервов не выявляется. Чувствительных и двигательных расстройств нет. Менингиальный симптом отрицательный.

10. Заключение:

На втором этапе диагностического поиска выявлено расширение перкуторных границ относительной сердечной тупости влево, что указывает на гипертрофию и дилатацию левого желудочка; а также интенсивный систолический шум на аорте и акцент II тона во втором межреберье справа от грудины, свидетельствующие об атеросклерозе аорты. Систолический шум над сонными артериями говорит об атеросклерозе сонных артерий.

При измерении цифры АД составили 160/80 мм рт. ст.: повышенное систолическое давление при нормальном диастолическом свидетельствует о так называемой атеросклеротической гипертензии.

Ксантелазмы на веках и липидная (сенильная) дуга роговицы указывают на атеросклероз.

11. Предварительный диагноз:

Основное заболевание: Атеросклероз аорты, коронарных сосудов, сонных артерий и сосудов головного мозга.

Сочетанное заболевание: артериальная гипертензия неясного генеза 3 степени очень высокого риска.

Осложнения: ИБС, стенокардия напряжения II ФК.

Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия.

12. План обследования:

Проведение стандартных тестов:

-Общий анализ крови

-Биохимический анализ крови (гликемия плазмы натощак, общий холестерин, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП, триглицериды, калий, мочевая кислота, креатинин)

-Скорость клубочковой фильтрации

-Анализ мочи (с определением микроальбуминурии и микроскопией осадка)

-RW, HCV, HBS, ВИЧ

-Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

-ЭКГ

Проведение дополнительных тестов:

-Эхокардиография

-Ультразвуковое исследование сонных артерий

-Исследование глазного дна

-СМАД, суточное холтеровское исследование

-Определение скорости пульсовой волны

-Лодыжечно-плечевой индекс

Проведение специальных исследований:

-Ультразвуковое исследование почек, а также определение концентрации ренина и альдостерона для исключения диагноза нефрогенной формы артериальной гипертензии

13. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования:

1) общий анализ крови:

Гемоглобин		120-160	Г/л	Норма
Эритроциты	4,93	3,90-5,0	10*12/л	Норма
Цветовой показатель	0,93	0,85-1,1		Норма
Гематокрит	43,4	36,0-48,0	%	Норма
СОД Hb в эритроците (МСН)		27,0-34,0	Pg	Норма
КОНЦ Hb в эритроците (МСНС)		300-380	g/dL	Норма
Тромбоциты		150-350	10*9/л	Норма
СОЭ		2-15	ММ/Ч	Норма
Лейкоциты	6,0	4,0-9,0	10*9/л	Норма
Палочкоядерные		1-6	%	Норма
Сегментоядерные		48-78	%	Норма
Лимфоциты	29	19-38	%	Норма
Моноциты		9-11	%	Норма
Нейтрофилы (МИЕЛ+М/М+П/Я+С/Я)	61	48-78	%	Норма

2) биохимический анализ крови:

Глюкоза	5,6	3,5-5,9	ммоль/л	Норма
Холестерин	7,17	0,0-5,3	ммоль/л	Гиперхолестеринемия
Триглицериды	1,14	0,0-1,7	ммоль/л	Норма
Мочевая кислота	5,2	1,7-8,3	ммоль/л	Норма
Креатинин	85,2	44,0-110,0	мкмоль/л	Норма
Na	142,4	163,0-146,0	ммоль/л	Норма
K	4,28	3,5-5,1	ммоль/л	Норма
ЛПВП	0,88	1,45-3,12	ммоль/л	Коэффициент атерогенности= 7,14(норма до 4)
ЛПНП	3,47	0,00-3,00	ммоль/л

3) скорость клубочковой фильтрации:

Возраст, лет
Пол	муж жен
Раса	европеоидная негроидная
Креатинин		мкмоль/л

Скорость клубочковой фильтрации (по формуле CKD-EPI): 56 мл/мин/1,73м²

СКФ по формуле MDRD = 59 мл/мин/1,73м² (для наборов без стандартизации креатинина). Незначительное снижение.

4) общий анализ мочи:

Цвет	Желтый	рН	5,0
Прозрачность	Прозрачная	Относительная плотность	1,010
Глюкоза	Отрицательно	Лейцоциты	следы
Белок	Отрицательно	Эритроциты	Отрицательно
Билирубин	Отрицательно	Мочевина	0,2
Кетоновые тела	Отрицательно	Бактериурия	Отрицательно

5) RW, HCV, HBS, ВИЧ – отрицательно

6) Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

Патологических теней в проекции легочных полей не отмечается. Синусы свободны. Легочный рисунок усилен по интерстициальному типу. Корни легких не расширены.

Сердце расширено в поперечнике (умеренно). Аорта умеренно уплотнена.

7) ЭКГ:

Ритм синусовый, неправильный.

ЧСС 82 уд/мин.

Горизонтальное положение ЭОС.

Р=0,08

PQ=0,20

QRS=0,08

Гипертрофия миокарда левого желудочка.

Нарушения ритма – одиночные желудочковые экстрасистолы.

Нарушения проводимости – замедление атриовентрикулярного проведения.

Признаков ишемии миокарда не выявлено.

8) ЭХОКГ:

Аорта уплотнена, не расширена АО 2,7 (N=2.0-3.7см)

Левое предсердие не увеличено ЛП 3.6 (N=2.0-4.0см)

Масса миокарда ЛЖ увеличена (165г) (N=95-141

КСР 2,7 (N=2.5-3.8см)

КДР 4,1 (N=4,6-5,7)

ФВ=65% (N>60%)

Нарушений локальной сократимости нет.

Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.3(N=0.7-1.1см)

Задняя стенка ЛЖ утолщена ТЗСЛЖ 1.7(N=0.7-1.1см)

Аортальный клапан створки уплотнены.

Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см)

Митральный клапан не створки уплотнены

Правое предсердие не расширено 3.9х4.7 (N 4.4х4.8см)

Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N<3.0см)

Толщина передней стенки ПЖ N (N<0.5)

Систолическое давление в легочной артерии не повышено 18мм рт.ст. (N 25 мм рт.ст.)

Легочная артерия не расширена (N<2.5см)

Диастолическая функция ЛЖ нарушена, замедленная релаксация.

Заключение по Эхо-КГ:

Аорта уплотнена, не расширена. Створки аортального клапана уплотнены. Гипертрофия левого желудочка. Камеры сердца не расширены. Сократительная способность левого желудочка удовлетворительная.

9) дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий в экстракраниальных отделах:

БЦА обычно расположены, проходимы. Уплотнение комплекса интима-медиа. Слева в области бифуркации общей сонной артерии визуализируется плоская гиперэхогенная атеросклеротическая бляшка размером 2,0х6,5мм, гемодинамически незначимая.

10) исследование глазного дна:

Соотношение калибра артерий и вен = 1:2 (в норме 2:3)

Тупой угол ветвления артериол, распрямление артериол

Избыточная «штопорообразная» извитость венул (симптом Гвиста – между ДЗН и макулой)

Симптом Салюса-Гуна II (артерио-венозный перекрест – суженый участок вены под артерией изгибается в виде дуги)

Светло-желтые твердые экссудаты (липиды + скопление макрофагов) в ткани сетчатки

Выпуклый грязно-серый очаг в зоне макулы, окруженный твердыми экссудатами

Заключение: гипертонический ангиосклероз, начальные признаки гипертонической ретинопатии, также имеются признаки атеросклеротического поражения органа зрения.

11) суточное мониторирование артериального давления:

Выявляется ночная систолическая гипертензия 3 степени. Среднее АД днем 140/65. Среднее АД ночью 160/70. Максимальное АД в 3:50 – 181/79 мм рт. ст.

Суточное холтеровское исследование:

Синусовая аритмия с чсс в среднем днем 62 уд/мин, ночью 54 уд/мин, минимум 47 уд/мин. Зафиксировано 8 одиночных полиморфных, в т. ч. Интерполированных и «сливных» желдуочковых экстрасистол. Также 210 одиночных, 6 пар и 10 пробежек с чсс в среднем 138 уд/мин суправентрикулярных экстрасистол – равномерно за сутки. Замедленное атриовентрикулярное проведение до 0,21с. Признаки ишемии миокарда при единичной жалобе на сжимающие загрудинные боли после подъема по лестнице на 2 пролета.

12) скорость пульсовой волны = 13 м/с – изменение функции аорты

13) лодыжечно-плечевой индекс = 0,9 – граница нормы

14) УЗИ почек:

Почки расположены типично. Контуры правой почки не ровные. Контуры левой почки ровные, четкие. Подвижность сохранена, полостная система не расширена. Мочеточники не визуализируются. Конкрементов не выявлено. В проекции нижнего полюса левой почки, экстраренально, визуализируются 2 эхонегативных образования округлой формы размером до 20 и 27 мм, с четкими, ровными, непрерывными контурами, внутренние структуры отсутствуют.

Заключение: 2 кисты I категрии в проекции нижнего полюса левой почки.

Ренин:
- содержание (в покое) – 0,9

0,20 – 1,90 нг/мл/час;
- содержание (при нагрузке) – 2,6

0,8 – 5,0 нг/мл/час.
Ангиотензин:
- содержание (в покое) – 1,01

0,40 – 4,10 нг/мл;
- содержание (при нагрузке) – 1,9

1,1 - 8,5 нг/мл.
Альдостерон:

- в горизонтальном положении (в покое) - 30

8-172 пг/мл;
- в вертикальном положении (после нагрузки) - 96

30-355 пг/мл.

14. Заключение:

На III этапе диагностического поиска опровергается гипотеза о ренальном происхождении артериальной гипертензии, поскольку показатели РААС находятся в пределах нормы.

По результатам исследований выявлено:

-биохимическое исследование крови: гиперхолестеринемия и повышенный коэффициент атерогенности;

- рентген грудной клетки: уплотнение аорты;

- ЭХОКГ – уплотнение аорты и створок аортального клапана;

- УЗИ БЦА- утолщение комплекса интима-медиа, атеросклеротическая бляшка в области бифуркации левой общей сонной артерии;

-офтальмоскопия – округлый грязно-серый очаг и твердые экссудаты в области макулы.

Вышеперечисленные изменения характерны для атеросклеротического поражения сосудов.

Имеются признаки поражения органов-мишеней:

Сердце:

Гипертрофия левого желудочка (по результатам ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенологического исследования)

Ишемия миокарда (по результатам холтеровского исследования)

Орган зрения:

Ретинопатия II степени (по результатам офтальмоскопии)

Почки:

Незначительное снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73м²

Сосуды:

Утолщение комплекса интима-медиа

15. Обоснование окончательного клинического диагноза:

Диагноз поставлен на основании:

-жалоб на общую слабость, головокружение, шум в ушах, головную боль при подъеме АД, периодические тяжесть в области сердца и ощущение перебоев в работе сердца;

-анамнеза заболевания (АГ с 70 лет, подъемы АД до 180/80 - 220/100 мм рт.)

-данных объективного обследования (расширение перкуторных границ относительной седечной тупости влево, интенсивный систолический шум на аорте и акцент II тона во втором межреберье справа от грудины, систолический шум на сонных артериях; ксантелазмы на веках сенильная дуга роговицы; повышенное систолическое давление при нормальном диастолическом)

-данных лабораторно-интрументальных исследований (-биохимическое исследование крови: гиперхолестеринемия и повышенный коэффициент атерогенности;

- рентген грудной клетки: уплотнение аорты;

- ЭХОКГ – уплотнение аорты и створок аортального клапана;

-СМАД – повышение преимущественно систолического давления;

-суточное холтеровское мониторирование – признаки ишемии миокарда;

-офтальмоскопия – округлый грязно-серый очаг и твердые экссудаты в области макулы)

16. Окончательный клинический диагноз:

Основное заболевание: Атеросклероз аорты, коронарных сосудов, сонных артерий и сосудов головного мозга.

Сочетанное заболевание: атеросклеротическая артериальная гипертензия 3 степени очень высокого риска.

Осложнения: ИБС, стенокардия напряжения II ФК.

Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия.

17. Лечение и его обоснование:

1) модификация образа жизни:

Диетический стол №10С

Общая характеристика диеты:

диета с ограничением поваренной соли и жиров. Животные жиры заменяются по возможности растительными. В рацион включаются продукты, богатые клеточными оболочками, липотропными веществами, аскорбиновой кислотой, витаминами Р, группы В (особенно В6), солями калия и магния. Повышенное содержание продуктов моря.

Энергетическая ценность: 2190-2570 ккал.

Состав: белков 90 г, жиров 70 г, углеводов 300 г (для лиц с повышенной массой тела); белков 100 г, жиров 80 г, углеводов 350 г (для лиц с нормальной массой тела).

Поваренной соли 3-5 г, свободной жидкости 1 л.

Масса суточного рациона - 2 кг.

Минеральный состав: кальция 0,5-0,8 г, фосфора 1-1,6 г, магния 1 г.

Содержание витаминов: С – 100 мг, В1 – 4 мг, В2 – 3 мг, РР – 15-30 мг, В6 – 3 мг.

Технология приготовления пищи:

Мясо и рыбу отваривают, разрешается последующее запекание. Все блюда готовят без соли, овощи измельчают и отваривают. Разрешается подсаливание во время еды.

Режим питания:

6 раз в сутки.

Разрешается:

Чай некрепкий с лимоном, молоком, кофе некрепкий натуральный и кофейный напиток, компоты, соки овощные, фруктовые и ягодные, отвар шиповника и пшеничных отрубей.

Хлеб пшеничный из муки 1 и 2-го сорта, ржаной, «докторский», сухое галетное несоленое печенье, выпечка без соли.

Молоко и кисломолочные продукты пониженной жирности, нежирный малосоленый сыр, творог нежирный и блюда из него, сметана – в блюда.

Супы: борщ, щи, свекольник, вегетарианские с картофелем и крупами, фруктовые, молочные.

Сливочное и растительные масла, добавляемые в блюда во время и после приготовления.

Различные виды нежирных сортов мяса, птицы, рыбы, куском или рубленые. После обязательного отваривания разрешается запекать.

Продукты моря: морская капуста, мидии.

Яйца – 2–3 шт. в неделю в виде белковых омлетов, сваренные всмятку.

Гречневая, овсяная крупы, пшено в виде рассыпчатых и вязких каш, запеканок. Рис, манная крупа, макаронные изделия – ограниченно.

Различные овощи: морковь, капуста всех видов, тыква, кабачки, баклажаны, зеленый горошек, картофель в виде пюре или мелко шинкованные. Зелень добавляется в блюда.

Спелые фрукты и ягоды в сыром виде, сухофрукты.

Полусладкие желе и муссы, варенье, сахар, мед ограниченно.

Из закусок – винегреты и салаты с добавлением морской капусты и других продуктов моря, заправленные растительным маслом. Отварная заливная рыба и мясо, сельдь вымоченная, нежирная вареная колбаса, нежирный малосоленый сыр, нежирная ветчина. Салаты из сладких фруктов.

Запрещается:

изделия из сдобного и слоеного теста;

мясные, рыбные и грибные бульоны;

жирные сорта мяса и рыбы, утка, гусь, печень, почки, мозги;

копчености, все виды консервов, соленый и жирный сыр;

бобовые, грибы;

шпинат, щавель, редька, редис;

шоколад, мороженое, изделия с кремом;

перец, горчица;

крепкий чай, кофе, какао;

животные и кулинарные жиры;

алкогольные напитки.

2)Фармакотерапия:

Для достижения цифр целевого артериального давления целесообразна комбинированная терапия, либо прием средств с фиксированной комбинацией двух средств в одной таблетке.

Группы:

-антагонисты кальция (дигидропиридины). Основанием для выбора данной группы является наличие у пациентки следующих состояний: изолированная систолическая гипертензия, стенокардия, гипертрофия левого желудочка, коронарный атеросклероз.

- антагонисты ангиотензиновых рецепторов.

-фиксированная комбинация – «Эксфорж» (амлодипин + валсатран)

Принимать по 1 таблетке 5/320мг 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи внутрь, запивая небольшим количеством воды.

Необходимо назначение гиполипидемической терапии:

- статины- «Аторис»

Принимать препарат внутрь, независимо от приема пищи, один раз в сутки. Первые 4 недели по 1 таблетке 10 мг. В последующем по 1 таблетке 20 мг.

Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями: