2015-03-27
3936
Справка о временной нетрудоспособности по болезни студента, учащегося (форма 095/У) – это документ, имеющий унифицированную форму, который свидетельствует о временной нетрудоспособности учащегося по состоянию здоровья. Она содержит информацию относительно причины отсутствия учащегося во время учебного процесса.
Код формы по ОКУД _____________
Код учреждения по ОКПО _________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 095/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СПРАВКА
О временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума,
Профессионально-технического училища, о болезни,
Карантине и прочих причинах отсутствия ребенка,
Посещающего школу, детское дошкольное учреждение
(нужное подчеркнуть)
Дата выдачи "..." _____________ 20.. г.
Студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное учреждение
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
название учебного заведения,
__________________________________________________________________
дошкольного учреждения
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день)
__________________________________________________________________
Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия) __________________
__________________________________________________________________
Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими)
__________________________________________________________________
(подчеркнуть, вписать)
__________________________________________________________________
освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения
с ___________________ по ______________________
с ___________________ по ______________________
М. П.
Подпись врача __________________
Справка 095/у выполняет юридическую и статистическую функции.
Она заполняется врачом лечебно-профилактического учреждения, в случае временной нетрудоспособности студентов, учащихся техникумов, профессионально-технических училищ или болезни, карантина ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение. Корешок справки заполняется одновременно со справкой и остается в медицинском центре. Сведения о выдаче справки фиксируется в медицинской карте амбулаторного больного (ф. № 025/у), или в истории развития ребенка (ф. № 112/у). Справка имеет свой порядковый 3-значный номер.
Корешок справки заполняется в тоже время, что и сама справка и остается в медицинском учреждении. В графе «диагноз» указывается диагноз заболевания, или, в случае отсутствия ребенка в дошкольном учреждении по карантину и др., указывается причина отсутствия.
Справка, выдаваемая детям, посещающим школу, дошкольное учреждение должна включать сведения о наличии, отсутствии контакта с инфицированными больными в течение трех недель.
