Детей с РДА

Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ – 10) АУТИЗМ как нарушение развития относится к ПЕРВАЗИВНЫМ (общим) расстройствам - группе, характеризующейся качественными аномалиями в социальном взаимодействии и общении с ограниченным, стереотипным, повторяющимся набором интересов и деятельности.

Первазивность этого нарушения предполает изменения во всех психических формах - перцептивной, интеллектуальной, речевой, эмоциональной, волевой, поведенческой. Эти изменения будут наблюдаться в той или иной степени выраженности в любой возрастной группе страдающих аутизмом, хотя их выраженность может уменьшаться со временем. Но аутичный ребёнок, подросток, взрослый всегда будет испытывать трудности в межчеловеческом общении и социальной адаптации, у него будет отсутствовать или трудно формироваться чувство эмпатии и синхронности в эмоциональных переживаниях с людьми (особенно со сверстниками)

Слово «АУТИЗМ» не самый лучший термин для описания проблем, связанных с интерпретацией и пониманием значений предметов. Выражение «ПЕРВАЗИВНОЕ НАРУШЕНИЕ РАЗВИТИЯ» - более точно передаёт суть проблемы. Выражения «средний уровень интеллектуальных способностей» и «интеллект выше среднего» также не совсем точно характеризуют таких людей, поскольку, несмотря на высокий интеллект, аутичные люди имеют очень серьёзные трудности в социальном взаимодействии.

Умственное недоразвитие означает, прежде всего, отставание; слепота, глухота или другое сенсорное нарушение не влияет на способность человека наслаждаться жизнью, т.к. его жизнь имеет смысл. Однако для аутистов жизнь - это хаос. Поэтому начинать необходимо с проблемы с интерпретации и понимания, все остальные проблемы могут быть рассмотрены позднее.

В большинстве случаев ПРИЗНАКИ АУТИЗМА можно видеть ранее 36 месяцев, но далеко не всегда они замечаются родителями. В литературе отмечено, что аутизм встречается чаще у мальчиков, чем у девочек, но у девочек имеется более тяжёлое течение. Обычно, но не постоянно для них характерна некоторая степень нарушения когнитивной деятельности, но расстройства определяются по поведению, отклоняющемуся по отношению к умственному возрасту (независимо от наличия или отсутствия умственной отсталости).

Синдром РДА, в отличие от других аномалий развития, характеризуется наибольшей сложностью и дизгармоничностью как в клинической картине, так и в психологической структуре нарушений и является сравнительно редкой патологией развития.

Первые признаки аутизма имеются уже в младенческом возрасте (за исключением атипичных форм). В дальнейшем, по мере увеличения возраста, психические функции оказываются необычными, искажёнными, придающими «загадочность». Уже в первые месяцы после рождения у ребёнка часто имеется пониженный психический и мышечный тонус. Он необычайно спокойный, вялый и безучастный к окружающему, плохо дифференцирует (или не дифференцирует) мать от окружающих, не тянется на руки, не улыбается, а если иногда появляется улыбка, то она без адреса, обращена в неведомое; у него отсутствует или слабо выражена эмоциональная синхронность с матерью и окружающими. Взгляд ребёнка обращён в пространство, он не реагирует или недостаточно реагирует на звук человеческого голоса. У родителей поэтому часто возникают подозрения в нарушении слуха и зрения. Хотя нередко такие дети прислушиваются к шуршанию бумаги, тиканию часов или присматриваются к солнечному зайчику, ползущему по стене, некоторые из них при этом испытывают страх.

Дети с аутизмом качественно иначе воспринимают всё окружающее, испытывают невероятные трудности при необходимости взаимодействия с другими людьми. Они живут в особом мире, в котором всё неизменно и который закрыт от всех. Всё, что за пределами этого мира, вызывает у них непреодолимый страх и отвержение. Всякая попытка проникновения в этот мир вызывает сопротивление, а иногда тяжёлую декомпенсацию. Всегда имеется грубое искажение в формировании вербальных и невербальных форм общения.

Беркелер И. назвала детей с РДА - «воспринимающими жизнь буквально».

С самого раннего возраста у обычных детей развивается социальная интуиция, и они рано начинают отдавать предпочтение человеку, а не предметам. Со временем их всё больше интересует жизнь людей вокруг них. Они также начинают больше понимать эту окружающую жизнь. Это видно из символических игр, в которых дети показывают, что понимают значение поведения других людей: они делают вид, что кормят своих кукол, укладывают спать и др.

Воображение (добавление значения к восприятию) и социальное поведение у детей, страдающих аутизмом развиваются не так, как у обычных детей. Если аутичных детей приглашают играть, они, как правило, предпочитают такие игры, где действия основаны на чистом восприятии (например, поставить предметы друг на друга, составить их рядами и др.). Отсутствие символической игры указывает на то, как мало они понимают поведение своих родителей, братьев и сестёр.

Вкратце развитие процесса познания у детей, страдающих аутизмом, можно описать следующим образом. Во всём мире дети рождаются с биологически заложенной способностью добавлять значение к восприятию при минимальном социальном стимулировании. Благодаря этой способности они интуитивно предпочитают человеческие звуки, в определённый период они начинают анализировать и понимать общение и в конечном итоге могут общаться сами. Эта способность также помогает им правильно понимать поведение других людей, а затем не только понимать, но и развивать адекватное социальное поведение. Именно эта врождённая способность нарушена у людей, страдающих аутизмом. Она не «отсутствует» у них, а только нарушена. Главная проблема аутизма - понимание того, что «скрыто» за буквальным восприятием.

ОСНОВНЫМИ ПРИЗНАКАМИ РДА при всех его клинических

вариантах являются:

· недостаточное или полное отсутствие потребности в контактах с

окружающими;

· отгороженность от внешнего мира;

· слабость эмоционального реагирования по отношению к близким, даже к матери, вплоть до полного безразличия к ним (АФФЕКТИВНАЯ БЛОКАДА);

· неспособность дифференцировать людей и неодушевлённые предметы.

Нередко таких детей считают агрессивными: когда они хватают другого ребёнка за волосы или толкают его, как куклу. Такие действия указывают на то, что ребёнок плохо различает живой или неживой объект;

· недостаточная реакция на зрительные и слуховые раздражители заставляет многих родителей обращаться к офтальмологу или сурдологу. Однако на первый взгляд кажущиеся нам слабая реакция ребёнка на зрительные или слуховые сигналы является ошибкой. Дети с аутизмом, наоборот, очень чувствительны к слабым раздражителям. (Например, дети часто не переносят тикание часов, шум бытовых приборов, капание воды из крана и т.д.);

· приверженность к сохранению неизменности окружающего (ФЕНОМЕН ТОЖДЕСТВА по Л.Каннер). Этот феномен проявляется у детей с аутизмом очень рано, даже на первом году жизни.

(ПРИМЕР: Родители ребёнка с аутизмом рассказывали, что маленький Митя сосал импортную соску «беби – микс». Когда соска стала непригодна, отец вытащил её изо рта спящего ребёнка, выкинул в форточку и заменил обычной отечественной соской. Ребёнок проснулся ночью, кричал, выплёвывал новую соску. Родителям пришлось выйти на улицу и ночью искать старую соску под окнами).

· НЕОФОБИИ (боязнь всего нового) проявляется у детей-аутистов очень рано. Дети не переносят перемены места жительства, перестановки мебели, не любят новую одежду и обувь;

· Однообразное поведение со склонностью к стереотипным, примитивным движениям (вращение кистей рук перед глазами, перебирание пальцев, сгибание и разгибание плеч и предплечий, раскачивание туловищем или головой, подпрыгивание на носках и пр.).

У этих детей страдает общая и тонкая моторика, у них часто имеется мышечная гипотония и поэтому неправильная осанка. Многие из них начинают ходить на цыпочках, такая походка сохраняется длительное время, потом исчезает и возвращается вновь.

Двигательные стереотипии, стереотипии в поведении и речи, в игровой деятельности, стремление к сохранению стабильности окружающей среды, приступы гнева, явления моторной гиперактивности свойственны всем детям с атизмом.

РЕЧЕВЫЕ НАРУШЕНИЯ при РДА разнообразны. В более ТЯЖЁЛЫХ ФОРМАХ РДА: наблюдается МУТИЗМ (полная утрата речи), у некоторых отмечается повышенный вербализм, который проявляется в избирательном отношении к определённым словам и выражениям. Ребёнок постоянно произносит понравившиеся ему слова. Формирование речи у аутичных детей имеет ряд особенностей. Часто у таких детей отсутствуют этапы гуления и лепета, а если и есть гуление, то оно механическое, лишённое интонационного компонента. Нередко речь у ребёнка появляется задолго до начала ходьбы или после появления первых слов у ребёнка развивается мутизм, сохраняющийся на месяцы и годы. Появившиеся первые слова не имеют адресного содержания и не служат средством общения, произносятся спонтанно, без учёта ситуации и производят впечатление «игры словами». Иногда произношение отдельных слов приобретает ритуальный характер, облегчающий выполнение того или иного действия. Часто в речи встречаются НЕОЛОГИЗМЫ и нарушена содержательная сторона слов. Поэтому у всех аутичных детей имеется неправильное использование местоимений, особенно «Я».

Речь часто толчкообразная, скандированная, императивная, интонационный компонент речи не отражает эмоционального состояния ребёнка и среды, в которой он находится. Такие дети внешне как будто совершенно индифферентны к речи взрослых и речь взрослых далеко не всегда может регулировать их поведения. Но наряду с этим они часто спонтанно, без учёта ситуации, сразу или через какое-то время воспроизводят услышанное, даже с сохранением интонационного компонента речи (непосредственные или отставленные эхолалии). В речи ребёнка много стереотипий, словесных штампов «взрослых» слов. Эти дети могут иметь большой словарь, они нередко произносят пространные монологи, но испытывают громадные трудности при обычной беседе. Отдельные слова, которыми ребёнок уже пользовался, могут исчезать из его словаря на длительное время и потом вновь появляться.

Характерным при РДА является зрительное поведение, что часто проявляется в непереносимости взгляда в глаза, «бегающий взгляд» или взгляд мимо. Для них характерно преобладание зрительного восприятия на периферии поля зрения. (Например, от ребёнка-аутиста очень трудно спрятать необходимый ему предмет, и поэтому многие родители и педагоги отмечают, что «ребёнок видит предметы затылком» или «сквозь стенку»).

Игровая деятельность заслуживает особого внимания. Однообразные игры у детей с РДА представляют собой СТЕРЕОТИПНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ с НЕИГРОВЫМ МАТЕРИАЛОМ (верёвки, гайки, гвозди, ключи, бутылки, пуговицы и пр.). В некоторых случаях используются игрушки, но не по назначению, а как символы тех или иных объектов. Дети с РДА могут часами однообразно вертеть предметы, перекладывать их с места на место, переливать жидкость из одной посуды в другую. Если случайно в такой игре оказывается другой ребёнок, то он тоже превращает его в неодушевлённый предмет манипулирования (например, механически посыпает голову песком). Игра не сопровождается соответствующим пантомимическим аккомпанентом, лицо ребёнка остаётся бесстрастным. В такой игре есть действия, но вряд ли её можно назвать деятельностью.

Дети с РДА активно стремятся к одиночеству, чувствуют себя заметно лучше, когда их оставляют одних. КОНТАКТ С МАТЕРЬЮ у них может быть различным. Наряду с ИНДИФФЕРЕНТНОСТЬЮ, при которой дети не реагируют на присутствие или отсутствие матери, возможна также СИМБИОТИЧЕСКАЯ ФОРМА КОНТАКТА, когда ребёнок отказывается оставаться без матери, выражает тревогу в её отсутствие, хотя никогда не бывает, ласков с ней.

АФФЕКТИВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ у детей с РДА бедны и однообразны. Аффект удовольствия возникает у ребёнка чаще всего, когда он остаётся один и занят стереотипными играми.

ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ у детей с РДА разнообразны. По данным психометрических исследований, у детей с синдромом РДА в 55 – 60 % случаев наблюдается умственная отсталость, у 15 – 20 % наблюдается лёгкая интеллектуальная недостаточность, и только 15 – 20 % имеют нормальный интеллект. В исследованиях В.Е.Кагана (1981) подчёркивается, что интеллектуальная деятельность при РДА неравномерна, отмечаются низкие показатели при выполнении невербальных заданий. Интеллектуальные способности в значительной степени определяются клинической формой РДА, его этиологией и патогензом.

Было время, когда люди не знали, что аутизм и умственная отсталость обычно встречаются вместе. Люди могли задать вопрос - ребёнок умственно отсталый или он аутист? Правильно было бы поставить вопрос следующим образом: этот ребёнок только аутист или у него имеется также умственная отсталость?

У некоторых из них, даже если имеется сочетание с умственной отсталостью, может быть своеобразная (чаще односторонняя) одарённость, например, к музыке, технике, математике, рисованию и др. Часть из них самостоятельно обучается чтению (при этом, не всегда понимая прочитанное).

Их СОЦИАЛЬНАЯ ДЕЗАДАПТАЦИЯ качественно иная, чем у детей с умственной отсталостью. Такой ребёнок может иногда решать на абстрактном уровне сложные задачи, но будет беспомощным в социальном отношении (в таких случаях иногда используется термин «СОЦИАЛЬНАЯ ИНВАЛИДНОСТЬ»).

Многие тяжело переживают свою непохожесть на других и по МЕХАНИЗМАМ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ у них возникает ряд ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ФЕНОМЕНОВ: стереотипии, аутоагрессия, агрессия, ритуальные действия и др., которые помогают им преодолеть барьер отгороженности от людей и вступить в какое-то общение. Но появление новых психопатологических феноменов часто сопровождается утяжелением социальной дезадаптации (в особенности, если окружающие не понимают их происхождение) и создаёт дополнительные трудности при работе с детьми. Ряд из этих феноменов может иметь также аутостимуляторное происхождение. Так, например, СТЕРЕОТИПИИ (однородные повторяющиеся действия) помогают ребёнку повысить уровень своей активности, компенсируют недостаток стимуляции извне. Однако, их патологический характер отличают: постоянство, странность движений, эмоциональное напряжение, что может также усложнять выработку навыков социально-адаптированного поведения.

Клинико-психологическая картина аутистических расстройств может принимать разные формы - от неговорящего дезадаптированного ребёнка с низким уровнем интеллекта до избирательно одарённого с интересами к отвлеченным областям знаний и «взрослой речью». Однако, все аутичные дети нуждаются в психолого-медико-педагогической поддержке, а знание особенностей проявления аутизма может позволить адекватно выбрать вариант её использования.

При ДИАГНОСТИКЕ синдромов аутизма необходимо отграничивать аутистические состояния как проявления нарушения развития от аутистических проявлений в клинической картине той или иной болезни (или другого нарушения развития). Даже когда у ребёнка есть другие нарушения (умственная отсталость, слепота, глухота и др.) при планировании обучения, прежде всего, следует учитывать аутизм.

Особенно трудными для дифференциальной диагностики могут быть детская шизофрения и РДА, умственная отсталость и аутизм. В картине психолого-медико-педагогических проявлений аутизма можно выделить ЯДЕРНЫЕ СИМПТОМЫ, которые почти всегда обнаруживаются, но должны быть рассматриваемы в ключе возрастной эволюции(Е.С.Иванов):

1) первые призаки сразу после рождения;

2) отсутствие потребности в общении и отсутствие целенаправленного поведения;

3) стремление к сохранению стабильности окружающей среды;

4) своеобразные страхи;

5) своеобразие моторики;

6) симптомы нарушения этапности и иерархии психического и физического развития;

7) своеобразие речи и её формирования;

8) своеобразие сочетания низших и высших эмоций;

9) интеллектуальная неравномерность;

10)стереотипии в поведении, моторике, речи, игре;

11)нарушение формулы сна;

12)недостаточность или отсутствие реакции на дистантные раздражители;