Заболевания плевры

Выпотной плеврит. При выпотных (эксудативных) плевритах в плевральной полости отмечается скопление жидкости, которая может либо перемещаться в плевральной полости, и ее тень при этом отмечается больше в нижерасположенном отделе, либо быть осумкованной.

При свободном расположении жидкости в плевральной полости ее тень отмечается в нижнелатеральных отделах легочного поля и имеет косую верхнюю границу. На самом деле жидкость имеет горизонтальный верхний уровень. Это объяснимо тем, что слой жидкости утолщается к периферии, поэтому здесь рентгеновские лучи задерживаются больше, чем ближе к средостению, где слой жидкости тоньше. Этим же можно объяснить и перкуторно определяемую линию Демуазо (см. рисунки 20, 30).

Средостение при большом количестве жидкости смещается в противоположную сторону.

Что считать опознавательной точкой для определения верхней границы эксудата?

Рентгенологически принято локализовать участки легочного поля по передним отделам ребер. Однако, пункцию плевры чаще всего делают по задней подмышечной линии. Поэтому нужно отмечать, на уровне какого ребра именно по этой линии находится верхняя граница жидкости. Сделать это по одной рентгенограмме в прямой проекции зачастую затруднительно, тем более, что жидкость затеняет ребра, приходится проецировать на рентгенограмме тени передних отделов ребер по передней подмышечной линии на задние отделы ребер по задней подмышечной линии (рис. 38).

При нормастенической грудной клетке на рентгенограммах здесь «перекрещиваются» передние отделы ребер с задними соответственно на 2 ребра ниже. Так, передний отдел VII ребра по передней подмышечной линии обычно перекрещивается с задним отделом IX ребра и т.д. Можно пользоваться и другими ориентирами (латеральный конец ключицы, угол лопатки).

При большом количестве жидкости может быть затенено все легочное поле.

Осумкованные плевриты (рис. 39) дают картину, соответствующую зоне расположения жидкости. Отмечается гомогенная тень с четкими выпуклыми контурами. В зависимости от локализации, различают костальный, междолевой, парамедиастинальный и другие виды осумкованного плеврита.

Динамика плевритов может быть различной. В одних случаях жидкость полностью рассасывается, в других, вследствие организации эксудата и разрастания соединительной ткани, остаются плевральные наслоения, видимые на рентгенограммах в виде пристеночных, парамедиастинальных, междолевых теней. Часто оказываются «заращенными» ребернодиафрагмальные синусы, нарушается подвижность куполов диафрагмы. При массивных паракостальных плевральных наслоениях уменьшается легочное поле, средостение смещается («перетягивается») в эту сторону.

При массивных плевральных швартах на фоне их теней нередко можно отметить более интенсивные вкрапления или полосчатые тени известковых включений.

Плеврит фибринозный (сухой) характеризуется отложением фибрина на поверхности плевры при незначительном количестве эксудата.

При рентгеноскопии проявляется неправильной подвижностью купола диафрагмы — при глубоком вдохе диафрагма отстает в подвижности; наружный и задний реберно-диафрагмальные синусы не расправляются на вдохе так полно, как на здоровой стороне, они теряют свою обычную остроту и могут быть затемнены за счет небольшого количества жидкости, поднимающейся вверх по продолжению заднего реберно-диафрагмального синуса. Если образуются спайки между листками плевры, то реберно-диафрагмальные синусы больше не раскрываются на вдохе, они заращены, купол диафрагмы на стороне поражения приподнят, ограничен в подвижности или совсем неподвижен, деформирован, т.е. развивается картина слипчивого плеврита (плеврогенного фиброторакса).

Туберкулез плевры, как правило, осложняет различные формы легочного туберкулеза.

Рентгенологически определяется утолщение, деформация, уплотнение реберной и междолевой плевры, проявляющееся треуголными и аркоподобными тенями плевропульмональных рубцов. Нередко присоединяется эксудативный плеврит, рентгеновская картина которого такая же, как и при эксудативных плевритах другой этиологии.

Эмпиема плевры — скопление гнойного экссудата в плевральной полости. Может возникать при пневмонии (парапневмоническая эмпиема), как осложнение хирургической операции на органах грудной клетки, как осложнение осумкованного плеврита. Бывает ограниченной, локализованной в каком-либо отделе плевральной полости или тотальной. Хроническая эмпиема, как правило, локализованная.

Рентгеновская картина такая же, как при эксудативном или осумкованном плеврите.