Экстренное извещение

об инфекционном заболевании, пищевом, остром

профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

1. Диагноз _________________________________________________________

подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)

2. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

3. Пол _____________________________________________________________

4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) _________________________

5. Адрес, населенный пункт __________ район_________________

улица __________________________ дом №_______________кв. № ______

_________________________________________________________________

(инивидуальная, коммунальная, общежитие – вписать)

6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)

___________________________________________________________________

7. Даты:

заболевания ______________________________________________________

первичного обращения (выявления) __________________________________

установления диагноза _____________________________________________

последующего посещения детского учреждения, школы_________________

госпитализации ___________________________________________________

8. Место госпитализации _____________________________________________

9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен

пострадавший _____________________________________________________

10.Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и

дополнительные сведения ___________________________________________

11.Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС*

____________________________________________________________________

Фамилия сообщившего _____________________________________________

Кто принял сообщение _____________________________________________

12.Дата и час отсылки извещения _______________________________________

Подпись пославшего извещение ______________________________________

Регистрационный № ____________в журнале ф.№ _________санэпидстанции

Подпись получившего извещение ____________________________________

Экстренное извещение составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза. Посылается в санэпидстанцию* по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного. В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз. Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.

* После реформирования СЭС - Федеральное государственное учреждение

здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии» (ФГУЗ ЦГиЭ)

________________________ Приложение 3

(наименование учреждения) Учетная форма № 060/у