2015-03-08
500
1. Ф.И.О. или код больного_____________________________________________
2. Пол: м 1 , ж 2
3. Профессия ___________
4. Дата рождения
5. Адрес фактического проживания больного: населенный пункт ____________
район ___________________ улица _____________ дом ___ корп. ___ кв.__
6. Житель: города 1, села 2
7. Социальная группа: рабочий 1 , служащий 2 , неработающий 3 ,
учащийся 4 , пенсионер 5 , инвалид 6 , другая (указать) 7 __________
8. Категория больного: житель данного субъекта РФ 1, другого субъекта РФ 2, СНГ 3 , БОМЖ 4 , контингент УИН 5 , СИЗО 6 , других ведомств (указать какое) 7 _______________иностранный гражданин 8 _______, другое 9 _____________________________________________________________
9. Место работы и должность (для декретиров. контингента) ________________
10.Детское учреждение (для детей) _____________________________________
11.Диагноз _____________Реинфекция да 1 , нет 2 Код МКБ-10
12.Путь передачи: половой 1, в т.ч. при сексуальном насилии 2, бытовой 3
13.Наличие беременности: I триместр - 1, II триместр - 2 , III триместр - 3
|
|
|
14.Лабораторное подтверждение: бактериоскопически 1, серологически 2 , бактериологически 3 , другое (указать) 4 ______________________________
15.Место выявления заболевания: КВУ 1, в т.ч. в КАОЛ 2, в стационаре 3 , (профиль койки __________), в амбулаторно-поликлиническом учреждении 4 (специалист ____________), в женской консультации 5 , другое 6 (вписать) ____________________________________________________________________
16.Обстоятельства выявления: самостоятельное обращение к специалисту (указать к какому) ___________, в т.ч. по контакту 1 , активное выявление: как контакт больного 2 , донор 3 , при периодических медицинских осмотрах 4 , при поступлении на работу 5 , во время родов 6 , прочее 7 | (указать) ________________________________________
17. Дата установления диагноза
Ф.И.О. врача, установившего диагноз ________________________________
Подпись и печать _________________________________
Приложение 8________________________ Учетная Форма № 030/у
(наименование учреждения)
Контрольная карта диспансерного наблюдения
Фамилия врача Код или № медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребенка)
Дата взятия на учет _________ Дата снятия с учета _______________________
Причина снятия ______________________________________________________
Заболевание, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение_________ Диагноз установлен впервые в жизни _______________ дата_________________
Заболевание выявлено при обращении на лечение, или профосмотре
(подчеркнуть)
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
2. Пол: М; Ж 3. Дата рождения __________________________________
|
|
|
4. Адрес ____________________________________________________________
5. Место работы (учебы) ______________________________________________
6. Профессия (должность) _____________________________________________
7. Контроль посещений _______________________________________________
| Назначено | ||||||||||||
| Явиться | ||||||||||||
| Явился | ||||||||||||
| Назначено | ||||||||||||
| Явиться | ||||||||||||
| Явился |
Оборотная сторона карты
Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях ____________________________________________________________________
Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность ___________________________________________________________________
| Дата | Мероприятия |
Подпись врача____________
Ефимов Георгий Емельянович
Кайданек Тамара Вячеславовна
ПРАВОВЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ
ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В ОЧАГАХ
