| Наименование показателя | Единица измерения | Величина показателя |
| 1. Характеристики загрязнения атмосферы: | ||
| - виды загрязняющих веществ | ||
| - среднегодовые и среднесезонные величины концентраций загрязняющих веществ | мг/м3 | |
| - основные источники загрязнения атмосферы в районе строительства | ||
| 2. Характеристика загрязненности вод поверхностных водных объектов: | ||
| - наименование водного объекта (водоема, реки) | ||
| - минимальный среднемесячный расход воды в год расчетной обеспеченности (95%): | ||
| летом | м3сек | |
| зимой | ‑"‑ | |
| - количество взвешенных веществ (наносов) | ||
| летом | мг/л | |
| зимой | ‑"‑ | |
| - наименование загрязняющих веществ | ||
| - концентрация загрязняющих веществ | ||
| летом | мг/л | |
| зимой | ‑"‑ | |
| - источник загрязнения (водопользователь, выпуски сточных вод, смыв минеральных и органических удобрений с полей) | ||
| - расход сбрасываемых сточных вод | тыс.м3/сутки | |
| - наименование водопользователей, сбрасывающих сточные воды | ||
| 3. Характеристика загрязненности подземных вод | ||
| - глубина водоносных горизонтов | м | |
| - площадь загрязнения | м2 | |
| - наименование загрязняющих веществ | ||
| - концентрация загрязняющих веществ | мг/л | |
| - основной источник загрязнения | ||
| 4. Характеристика использования водных ресурсов | ||
| - наименование водных объектов | ||
| - объем забираемой воды из поверхностных водных объектов | тыс.м3/сутки | |
| - объем забираемых подземных вод | ‑"‑ | |
| 5. Характеристика состояния территории | ||
| - площадь нарушенных земель | га | |
| - параметры нарушения (карьеры, отвалы, терриконы, свалки; их размеры и характер воздействия на территорию) | ||
| - общая площадь загрязненных земель в том числе: | га | |
| - промышленными выбросами | ‑"‑ | |
| - радиоактивными веществами | ‑"‑ | |
| - избытком минеральных удобрений, пестицидами | ‑"‑ | |
| - уровень загрязнения почв тяжелыми металлами, пестицидами, радиоактивными веществами | г/м3 | |
| - площади деградированных, неудобных или бросовых земель | га | |
| 6. Характеристики состояния растительности и животного мира * | ||
| - виды техногенного воздействия на растительность (поражение кислотными дождями, загрязнение атмосферы и водной среды, подтопление или иссушение территории) | ||
| - виды растительности, подверженные техногенному воздействию | ||
| - площадь пораженных лесов, кустарников, лугов | га | |
| - виды техногенного воздействия на животный мир (уничтожение лесов, кормовой базы, гнездовий, мест нереста, изменение состояния водных объектов и т.п.) | ||
| - виды животных, подверженных техногенному воздействию | ||
| - источники техногенного воздействия |
* заполняются по особому требованию территориальных органов по охране окружающей среды






