2015-03-08
8401
| Вид амальгамы | Серебро | Олово | Медь | Цинк | Ртуть Γ2 – фаза |
| 1. Обычная амальгама | 72% | 26% | 1,5% | 0,5 | - |
| ССТА – 01 | 68,5% | 28% | 3,5% | - | - |
| ССТА – 43 | 43% | 30% | 27% | - | - |
| СМТА – 56 | 2% | 2% | 56% | - | 4,0 |
| - «Amalсap-plus» | 70,1% | 18% | 11,9% | - | - |
| «Vivalloi HR» | 46,5% | 30% | 23,5% | - | - |
| Галлиевая амальгама | Порошок – медь и олово – 55 – 60%, сплав галлия и олова |
Применяются следующие препараты:
- ССТА – 01, ССТА – 43 – серебряная амальгама,
- СМТА – 56 – медная амальгама.
Фирма Вивадент предлагает свою законченную программу для пломбирования амальгамой. Материалы, помимо высоких прочностных свойств, коррозиеустойчивы, после шлифовки и полировки обладают длительным зеркальным блеском. Она выпускает 2 современных типа амальгам, без γ2 фазы, сферических компонентов, в капсулах высокого качества non γ2:
- «Amalсap-plus» (серебро — 70,1%, олово — 18%, медь — 11,9%)
- «Vivalloi HR» (серебро — 46,5%, олово — 30%, медь — 23,5%).
В США фирма Parkell-Hroducts выпускает амальгамe с адгезивами.
Классическая» серебряная амальгама представляет собой сплав, состоящий из серебра (65-66%), олова (29-32%), меди (2-6%) и цинка (до 0,5%). Этот сплав смешивается с ртутью. Каждый из компонентов амальгамы придает ей определенные «положительные» и/или «отрицательные» свойства:
- серебро обеспечивает пломбе прочность, уменьшает текучесть амальгамы, способствует расширению ее в полости, повышает коррозийную стойкость;
- олово замедляет процесс твердения, увеличивает усадку, уменьшает прочность и твердость, ускоряет процесс амальгамирования сплава;
- медь повышает прочность, обеспечивает хорошее прилегание пломбы краям полости, способствует получению более однородной массы при приготовлении амальгамы;
- цинк улучшает манипуляционные свойства (лучше поддается обработке во время притирания и уплотнения), предотвращает образование оксидов, делает амальгаму менее хрупкой, более пластичной, в присутствии влаги вызывает чрезмерно высокое объемное расширение амальгамы.
Амальгамирование достигается растиранием в ступке опилок с ртутью или перемешиванием их в капсулах амальгамосмесителя. В результате образуются новые интерметаллические соединения «серебро-ртуть» и «олово-ртуть». Этот процесс происходит только на поверхности частиц сплава.
Образующиеся соединения выступают в роли матрицы, связывающем непрореагировавшие частицы исходного сплава «серебро-олово».
Затвердевшая амальгама состоит из трех интерметаллических соединений, или фаз:
1) гамма-фаза - частицы исходного сплава;
2) гамма-1 фаза - соединение «серебро-ртуть»;
3) гамма-2-фаза - соединение «олово-ртуть».
Наиболее прочной и устойчивой является гамма-фаза, далее следуют: гамма-1-фаза и, наконец, гамма-2-фаза. Последняя является наиболее слабым ингредиентом амальгамы. Она подвержена коррозии, уменьшает прочность пломбы. В последние годы достигнут большой прогресс по совершенствованию амальгам. Наиболее заметным является разработка амальгамы, свободной от фазы гамма-2 - поп gamma-2.
При работе с обычными амальгамами содержание в пломбе можно уменьшить следующими способами:
- строгое соблюдение соотношения «опилки/ртуть», недопущение избытка ртути;
- соблюдение времени замешивания амальгамы (при увеличении времени замешивания содержание гамма-2-фазы увеличивается);
- исключение повторного перемешивания амальгамы, которая начинает «схватываться»;
- тщательная конденсация амальгамы (при этом происходит удаление фаз гамма-1 и гамма-2 из пломбы).
Другим направлением совершенствования амальгамы является изменение формы частиц сплава. Раньше применялись частицы игольчатой формы (опилки) размером не более 160 мкм. В настоящее время большое распространение получили амальгамы с тонкодисперсными сферическими частицами, размером от 4 до 40 мкм. Поэтому такие амальгамы называют иногда «сферическими». При использовании амальгам с игольчатыми частицами требуется большая сила при конденсации (т.е. уплотнении) пломбировочного материала; время твердения их больше; при твердении они имеют тенденцию к расширению. «Сферические» амальгамы требуют меньшего давления при конденсации; быстрее твердеют; легче полируются, но при твердении имеют тенденцию к сжатию. Интересные результаты поручены при сочетании сферических и игольчатых частиц.
Современные «сферические» амальгамы и амальгамы без гамма-2 фазы обладают целым рядом преимуществ перед традиционно применявшимися:
- они имеют большую прочность, особенно - по краю пломбы;
- не требуют сильной конденсации;
- лучше полируются, сохраняют свой блеск;
- обладают более высокой коррозийной стойкостью;
- коррозия не сопровождается выделением свободной ртути (так как образуется нерастворимая оксидная пленка на поверхности пломбы);
- отсутствует макроскопическое расширение пломбы.
В настоящее время амальгама готовится путем замешивания в специальных двухкамерных капсулах.
В нашей стране до недавних пор применялось дозирование порошка и ртути с помощью специальных объемных дозаторов. Сегодня предпочтение отдается использованию одноразовых капсул, исключающих контакт при работе со свободной ртутью. В капсулах соотношение ртути и порошка точно дозировано; они герметичны, что почти исключает опасность загрязнения парами ртути воздуха в кабинете.
Однако, следует помнить, что капсула герметична и безопасна лишь до её вскрытия. Поэтому при работе с капсулированными амальгамами требуется решить вопрос о безопасном хранении и утилизации использованных капсул и остатков амальгамы. Обращаем внимание стоматологов на то, что отходы, содержащие ртуть, представляют coбой экологическую опасность и требуют захоронения с соблюдением специальных требований.
Положительные свойства серебряной амальгамы как постоянного пломбировочного материала:
- высокая прочность и твердость;
- пластичность;
- стабильность (устойчивость) в ротовой жидкости;
- отсутствие изменения цвета твердых тканей зуба;
- хорошие манипуляционные качества;
- относительная дешевизна;
- хорошая полируемость, что уменьшает абразивный износ пломбы.
- Отрицательные свойства серебряной амальгамы:
- отсутствие адгезии к твердым тканям зуба;
- раздражающее действие на пульпу за счет высокой теплопроводности пломбы (а не токсического действия ртути!);
- изменение объема при твердении (усадка);.
- несоответствие цвета пломбы из амальгамы цвету эмали зуба;
- токсичность паров ртути для персонала, работающего в стоматологическом кабинете (что обусловливает необходимость выполнения строгих санитарно-гигиенических требований).
Показанием к применению серебряных амальгам является пломбирование кариозных полостей, когда нужна высокая прочность пломбы и не столь важен эстетический эффект:
1. Пломбирование полостей I класса.
2. Пломбирование полостей II класса.
3. Пломбирование полостей V класса (на молярах).
Необходимо отметить, что амальгама является достаточно эффективным и надежным пломбировочным материалом, с помощью которого даже при неудовлетворительных условиях лечения достигается хороший клиническим результат. Она применяется в стоматологии уже более 100 лет и до сих пор считается одним из лучших материалов для пломбирования полостей в жевательных зубах, особенно полостей II класса по Black.
Противопоказания к применению серебряных амальгам:
1. Повышенная чувствительность или аллергия на амальгаму.
2. Хроническая ртутная интоксикация (меркуриализм) у пациентов, которые работают в условиях профвредности.
3. Наличие в полости рта протезов из золота, стали и других металлов, особенно при их непосредственном контакте с пломбой из амальгамы.
4. Отказ пациента (как правило, связан с опасением ртутной интоксикации или с высокими эстетическими запросами пациента).
5. Отсутствие в лечебном учреждении условий для работы с амальгамой
(напоминаем, что с современными амальгамами в герметичных капсулах
допускается работать в обычном стоматологическом кабинете, разумеется,
с соблюдением всех необходимых в таком случае мер предосторожности).
Пломбирование амальгамой складывается из следующих этапов:
Подготовка (препарирование) кариозной полости.
Кариозная полость препарируется по обычным правилам. Вместе с тем, необходимо обратить внимание на следующие моменты:
- для увеличения долговечности пломбы более целесообразно расширение полости до так называемых иммунных зон по Блеку (для профилактики «рецидивного» кариеса);
- полость формируется по классическому варианту, т.е. ящикообразной
формы с прямыми углами между дном и стенками;
- для улучшения фиксации пломбы следует создавать колесовидным бором ретенционные нарезки по эмалево-дентинной границе;
- скос эмали под углом 45° делается обязательно.
Наложение изолирующей прокладки.
Как известно, амальгама обладает высокой теплопроводностью. Это может привести к раздражению и хроническому воспалению пульпы зуба, поэтому под амальгаму прокладка накладывается обязательно. Для этой цели используют цинк-фосфатные, поликарбоксилатные или стеклоиономерные цементы. Прокладка при этом, в первую очередь, выполняет теплоизолирующую функцию, а в ряде случаев - улучшает фиксацию пломбы. Толщина прокладки должна быть 1-1,5 мм.
Иногда стенки полости дополнительно покрывают адгезивной системой. Установлено, что этот прием позволяет улучшить краевое прилегание пломбы.
Приготовление амальгамы.
Смешивание с применением ступки и пестика называется ручным npuготовлением амальгамы. Растирание производится до получения пластичной однородной массы. Этот способ в настоящее время применяется редко.
В настоящее время смешивание амальгамы осуществляется в электрических амальгамосмесителях. Время смешивания - от 15 до 60 секунд в зависимости от вида амальгамы (в соответствии с инструкцией). Такой способ называется механическим.
Правильно приготовленная амальгама при сжатии между пальцами издает крепитирующий звук и не дает трещин. Сжатие амальгамы пальцами производят в резиновых перчатках или через марлевую салфетку. Контакт амальгамы с кожей не желателен из-за опасности токсического действия для врача ртути, а также нарушения процесса кристаллизации материала за счет пота, жира и хлоридов, что, в конечном итоге, приводит к нарушению прочности амальгамы и ее избыточному расширению в процессе твердения.
Смешивание порошка с ртутью проводится в амальгаторах. В России применяется амальгамосмеситель АВ. Появились и новые типы механических смесителей. К сожалению, разработчики не исследовали режимы смешивания разных материалов для этих устройств.
Амальгама готовится с использованием дозаторов, капсул, амальгаторов. Дозатор, выпускаемый для амальгамы ССТА-01, действует по объемному принципу, имеет существенный недостаток, заключающийся в том, что опилки серебряного сплава засоряют его каналы, приводя к ошибкам. Они непригодны для дозирования медной амальгамы, галлодента.
Наиболее точным и безопасным методом является дозирование, которое осуществляется производителем. Автоматизация заключается в применении специальных капсул для амальгамы, которые обеспечивают раздельное хранение порошка и жидкости, быстрое, когда это необходимо, соединение их в одной камере и смешивание согласно режиму в специальных вибраторах.
В России применяются капсулы для амальгам двух типов:
- простые однокамерные
- двухкамерные.
Если капсула заполняется порошком и ртутью непосредственно перед пломбированием, лучше применять однокамерную капсулу.
Если амальгама готовится впрок (ССТА-43, СМТА-56), то – двухкамерную капсулу. В одной камере находится ртуть, в другой порошок. Одна камера поворачивается на 180° относительно другой, в результате обе камеры сообщаются, и ртуть перетекает в большую камеру, после чего камеры поворачиваются опять на 180°. Капсула устанавливается в смеситель, и смешивание производится в одной большой камере. Недостатком этих полиэтиленовых капсул является утечка через соединения во время встряхивания и транспортировки.
В Санкт-Петербурге ГП "Краснознаменец" выпускает комплект готовых разовых капсул, уже заполненных амальгамой - Амадент.
Пломбирование амальгамой складывается из следующих операций:
- внесение амальгамы в полость
- конденсирование
- моделировка амальгамы (карвинг)
- удаление излишков (тримминг)
- блеснение амальгамы
- шлифовка
- полировка
Внесение амальгамы в полость и конденсация ее.
После смешивания амальгамы следует сразу же (в течение минуты) начинать пломбирование. Введение материала в полостьпроизводится обычно с помощью гладилок или специальных ручных инструментов.
Приготовленную амальгаму укладывают на стекло или в специальный металлический стаканчик. Забирают амальгаму гладилкой. Растирание приготовленной амальгамы пальцами, чтобы придать ей пластичность, помимо некоторой токсической опасности для оператора, нарушает процессы кристаллизации ее за счет пота, жира, хлоридов и приводят к ее расширению в процессе затвердевания. Резиновые перчатки легко решают эту проблему.
Делаются попытки соединить процесс приготовления материала с внесением его в полость, т. е. капсула в виде шприца. Имеются несколько инструментов для внесения амальгамы в кариозную полость: амальгам-трегеры, амальгам-пистоли. Учитывая плохую прилипаемость амальгамы к тканям зуба разработаны специальные гладилки и штопферы.
Внесение амальгамы маленькими порциями сочетается с ее конденсацией в полости. Конденсация амальгамы обеспечивает плотное распределение ее в полости, с заполнением ретенционных элементов, изгнания из материала пор. Конденсация позволяет отделить самую жидкую часть материала (y2- фазу). Для конденсации используются штопферы, механические вибрационные устройства, как правило, связанные с бормашиной. Ультразвуковые приспособления для конденсации, к сожалению, опасны разбрызгиванием ртути в воздухе.
Следует отметить, что от тщательности конденсации амальгамы зависит прочность пломбы, плотность краевого прилегания и количество ртути, оставшейся в пломбе. Чем меньше остаточной ртути в амальгаме, тем выше ее прочность, меньше текучесть и расширение. Кстати, применение «сферических» амальгам требует меньших усилий при конденсации.
Моделирование пластичной амальгамы (карвинг, от англ. carving - резная работа). Она заключается в создании окончательной формы пломбы. Грубое моделирование осуществляется плотным ватным тампоном, смоченным спиртом и отжатым. При этом с поверхности пломбы удаляются избытки амальгамы, особенно фаза гамма-2.
Затем приступают к тонкому моделированию пломбы. При этом острым инструментом (например, экскаватором) снимается небольшой слой на поверхности зуба у края пломбы). Если эта манипуляция не выполняется, то наслоившаяся на поверхность зуба амальгама откалывается от основной массы пломбы и со временем между зубом и пломбой. Для этого разработаны специальные инструменты – карверы (Варда и Фрама). Можно использовать экскаваторы. Если тонкая моделировка не проведена, то наслоившаяся на поверхность зуба амальгама отламывается со временем от основной массы, а между зубом и пломбой обозначается резкая ступенька. С помощью карверов формируются борозды на поверхности пломбы.
Блеснение амальгамы как и тонкая моделировка, проводится в стадии первичного твердения амальгамы, т.е. через 3-5 мин. Оно заключается в легком заглаживании гладким инструментом, например, круглым головчатым штопфером, смоделированной поверхности. В результате уменьшается микропорозность поверхностного слоя амальгамы, значительно улучшается адаптация края пломбы к краю полости, уменьшается микрощель. В следующее посещение шлифовка и полировка амальгамы осуществляется более эффективно. Необходимо учитывать, что твердение амальгамы - процесс длительный. Поэтому целесообразно рекомендовать пациенту не подвергать такую пломбу нагрузке в течение суток (не жевать на этой стороне).
Шлифовка и полировка амальгамы проводится как минимум через 24 часа, хотя многие считают, что недельная отсрочка была бы еще полезней, т.к. за это время происходит большая адаптация пломбы к полости. Если на поверхности пломбы обнаруживаются блестящие пятна, обусловленные избыточной ее высотой, они стачиваются в соответствии с окклюзией.
Финишным бором или карборундовой головкой также снимается и грубая поверхность пломбы. Движение инструмента при этом должно быть от края зуба к центру пломбы. Следует избегать перегрева пломбы, который ведет к "изъеденности" поверхности амальгамы за счет испарения ртути на отдельных ее участках, не говоря об опасности ожога пульпы.
Полировка проводится щетками или деревянными палочками с полировочной пастой, например пемзой с глицерином. Деревянной палочкой может служить спичка, вставленная в угловой наконечник.
Фирма «Вивадент» для отделки пломб из амальгамы предлагает использовать резиновые головки с включенными в нее абразивными частицами. В зависимости от величины частиц головки могут быть разными.
- Шлифовальные головки (политип – Ф). Они серого цвета.
- Полировочные головки – политип – П. – зеленого цвета.
Полировка обеспечивает не только хороший внешний вид с блестящей пломбой, но и уменьшает коррозию металла. Также снижаются гальванические токи во рту за счет уменьшения площади поверхности реставрации.
Гигиенический контроль работы с амальгамой. Опасность ртути, содержащейся в амальгаме, имеет 3 основных аспекта:
- опасность для пациента
- опасность для врача и обслуживающего персонала
- загрязнение окружающей среды.
Отравление организма больного выделяющейся из пломбы ртутью в принципе маловероятно из-за ее ничтожности. Поступление ртути в организм из амальгамовой пломбы оценивается 1,2 мкг в сутки, в то время как из других источников она поступает в больших количествах (10-20 мкг).
Главная опасность заключается в хроническом воздействии паров ртути на медицинский персонал, вследствие неаккуратной работы с амальгамой в процессе ее приготовления и пломбирования. Предельно допустимой концентрацией паров ртути в воздухе считается 0,01 г/л.
Стоматологический кабинет должен иметь хорошую вентиляцию. Необходимо бесшовное покрытие пола линолеумом или винипластом с перекрытием стен на 5 см. Капсулы для смешивания должны быть герметичными, но отечественные полиэтиленовые капсулы могут пропускать ртуть наружу во время встряхивания. Поэтому в помещении должен быть вытяжной шкаф с принудительной вентиляцией. В этом шкафу дозируется амальгама, и замешивается в амальгамосмесителе.
В шкафу регулярно, не менее 1 раза в неделю, проводится декураризация 20% раствором хлорного железа. Пролитая ртуть или амальгама тщательно собираются кусочком свежей амальгамы ли посыпаются порошком серы. Остатки амальгамы, ватные тампоны, валики собираются в герметически закрывающийся сосуд с водой.
