1. Дата и время несчастного случая ____________________________________
(число, месяц, год и время
происшествия несчастного случая)
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший _____________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
3. Организация, направившая работника________________________________
(наименование
место нахождения, юридический адрес)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
(фамилия, инициалы, должность и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ______________________________________________
пол (мужской, женский) _____________________________________________
дата рождения _____________________________________________________
профессия (должность) ______________________________________________
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай
(число полных лет и месяцев)
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай ___________________________________________________
(наименование и адрес организации, где проводились тренировочный процесс или спортивные
|
|
соревнования краткое описание места происшествия с указанием опасных факторов
типа используемого спортивного оборудования, его основных параметров,
года изготовления и т.д.)
7. Описание обстоятельств несчастного случая __________________________
(краткое изложение обстоятельств
предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц ,
связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения__________________________________________________________
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением
по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья__________________
7.3. Очевидцы несчастного случая _______________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства
домашний телефон)
8. Причины несчастного случая _________________________________________
(указать основную
и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
_____________________________________________________________________
законодательных и иных нормативно-правовых актов, локальных нормативных актов)
9. Лица, допустившие нарушения установленных нормативных требований:
_____________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,
_____________________________________________________________________
|
|
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
_____________________________________________________________________
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая
_____________________________________________________________________
указанными в п.8 настоящего акта; при установлении факта
_____________________________________________________________________
грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
_____________________________________________________________________
(наименование, адрес)
10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
_____________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, дата)