double arrow

Несчастного случая со смертельным исходом). Расследование ________________________________________ несчастного


Расследование ________________________________________ несчастного

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

случая, происшедшего «____»________________ 200__ г. в ___час. ___мин.

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации)

_____________________________________________________________________

отраслевая принадлежность / ОКОНХ основного вида деятельности

_____________________________________________________________________

наименование вышестоящего федерального органа исполнительной власти;

фамилия, инициалы работодателя – физического лица)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

проведено в период с «___»____________200__ г. по «___»__________200__г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

(фамилии, инициалы, должности, место работы)

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

_____________________________________________________________________

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших);

фамилии, инициалы, должности и место работы других лиц,




_____________________________________________________________________

принимавших участие в расследовании несчастного случая)

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

Фамилия, имя, отчество________________________________________________

Пол (мужской, женский)________________________________________________

Дата рождения________________________________________________________

Профессиональный статус______________________________________________

Профессия (должность)_________________________________________________

Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации________________________________________

(число полных лет и месяцев)

семейное положение___________________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи,

_____________________________________________________________________

находящихся на иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучении по охране труда

Вводный инструктаж __________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) (нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай___________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с «___»_____________200__ г. по «___»_______________200__г.

_____________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай с «___»_____________200__ г. по «___»_______________200__г.

_____________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____________________________________________________________________



(число, месяц, год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай _____________________________________________________________________

краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов

со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю__________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

_____________________________________________________________________

последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц,

связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений

с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших)

_____________________________________________________________________

и другие сведения, установленные в ходе расследования)

5. Причины, вызвавшие несчастный случай________________________________

(указать основную и сопутствующие

____________________________________________________________________

причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативно правовых актов)



6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

_____________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных, иных нормативных

_____________________________________________________________________

правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения,

_____________________________________________________________________

явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.5 настоящего акта; при установлении факта

_____________________________________________________________________

грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)

7.Квалификация и учет несчастного случая

_____________________________________________________________________

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации несчастного случая со ссылками на

_____________________________________________________________________

соответствующие статьи Трудового Кодекса РФ и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на

_____________________________________________________________________

производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 г. № 73

_____________________________________________________________________

и указывается наименование организации (фамилия, инициалы работодателя – физического лица),

_____________________________________________________________________

где подлежит учету и регистрации несчастный случай)

6. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_____________________________________________________________________

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Прилагаемые документы и материалы расследования:

_____________________________________________________________________

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

________________________

(фамилии, инициалы, дата)

________________________







Сейчас читают про: