2015-04-08
541
Любая патология бронхолегочного аппарата, независимо от локуса повреждения, сопровождается нарушением внешнего дыхания и формированием дыхательной недостаточности (ДН). По механизмам развития различают обструктивный и рестриктивный типы ДН.
Обструктивный тип ДН характеризуется нарушением проходимости бронхов в результате их спазма, воспалительного отека, закупорки мокротой и сочетания этих явлений.
Бронхоспазм возникает в результате активации парасимпатических мотонейронов блуждающего нерва, что сопровождается выбросом его терминалями ацетилхолина. Этот нейротрансмиттер возбуждает М-холинорецепторы мембран гладких мышц бронхов, инициируя их сокращение. Существенную роль в этом процессе играет субстанция Р, продуцируемая нейронами неадренергической, нехолинергической (НАНХ) нервной системы и выделяющаяся окончаниями вагуса. Бронхоспазм может обусловливаться также недостаточностью релаксирующих (расслабляющих) механизмов. У человека они представлены НАНХ ингибирующими нейронами, продуцирующими вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), который является наиболее сильным расслабляющим компонентом нервной системы, вовлеченным в регуляцию просвета бронхов. Релаксирующие эффекты симпатической нервной системы, опосредованные через надпочечники выбросом адреналина, имеют второстепенное значение.
|
|
|
Воспалительный отек возникает в результате любого повреждения бронхов и инициируется целым «винигретом» из медиаторов воспаления (глава 7).Сужению просвета бронхов способствуют гиперплазия и гипертрофия его слизистых желез, часто развивающаяся при хроническом воспалении.
Бронхообструкция мокротой подчас является ведущим механизмом, ограничивающим проходимость дыхательных путей. Мокрота представляет собой бронхиальную слизь, измененную качественно и количественно (более 100 мл в сутки). Ее состав значительно варьирует в зависимости от бронхолегочного заболевания и может служить диагностическим тестом. Например, преобладание в мокроте нейтрофилов отражает наличие инфекционного воспалительного процесса. Ее бактериологическое исследование позволяет установить вид возбудителя и определиться в выборе антибактериального препарата. Вязкая инфицированная мокрота создает не только механическую преграду для воздушного потока, но и является рассадником инфекции.
Обструктивный тип ДН характеризуется снижением объемной скорости воздушного потока, особенно на выдохе при несильно выраженном уменьшении ЖЕЛ (жизненной емкости легких). Процентное отношение объема форсированного выдоха за первую его секунду к объему форсированной ЖЕЛ называется индексом Тиффно. Индекс показывает, какую часть ЖЕЛ испытуемый может реально использовать. Его снижение ниже 70% однозначно свидетельствует о нарушении проходимости дыхательных путей. Бронхообструкция считается обратимой, если индекс Тиффно улучшается хотя бы на 15% после ингаляции бронходилататора (β-адреномиметика). В этом случае она обусловлена броноспазмом.
|
|
|
Рестриктивный тип ДН характеризуется уменьшением растяжимости и воздушной емкости легких в результате:
- образования большого невентилируемого участка при пневмонии (воспалении легких), ателектазе, пневмосклерозе (рубцовых изменениях в легких), эмфиземе (вздутии альвеол остаточным воздухом), застое крови в малом круге кровообращения при сердечной недостаточности;
- сдавления органа плевральным выпотом, опухолью, воздухом при пневмотораксе, кровью при гемотораксе;
- ослабления или паралича дыхательной мускулатуры;
- ограничения подвижности грудной клетки при ее деформации, плевральных сращениях, травме, ожирении.
Для ДН рестриктивного типа наиболее характерно уменьшение ЖЕЛ, которая и отражает степень этих нарушений. Индекс Тиффно остается практически нормальным. У многих больных нередко развивается сочетанное (рестриктивное и обструктивное) поражение дыхательной системы.
Важнейшими итогами формирования ДН любого типа, являются гипоксемия, гиперкапния и ацидоз. Гипоксемия характеризуется снижением рО2 в артериальной крови и развивается в результате альвеолярной гиповентиляции, снижении альвеолокапиллярной диффузии кислорода и шунтировании венозной крови. Последнее происходит при хронической гипертензии малого круга любого происхождения. При этом венозная кровь не только переполняет капилляры, но и попадает в артерии, ухудшая газообмен. При вдыхании обогащенной кислородом газовой смеси гипоксия исчезает, но сохраняется отчетливая гиперкапния. Гипоксемия резко меняет функциональное состояние мозга и сердца. Поначалу она сопровождается ощущением усталости, снижением умственной деятельности, легкой тахикардией с увеличением минутного объема крови. Ее нарастание влечет за собой нарушение сознания, психические расстройства и тяжелые тахиаритмии, вплоть до фибрилляции. Одним из ярких проявлений гипоксемии, является цианоз кожи и слизистых, возникающий в результате увеличения доли восстановленной формы гемоглобина.
Гиперкапния вызывается накоплением в крови углекислоты в результате плохой легочной вентиляции и высокой метаболической активности организма. Она является основной причиной возникновения одышки и респираторного ацидоза.
Одышка (диспное) – субъективное ощущение нехватки воздуха, сопровождающееся усилением работы дыхательных мышц. Обычно она возникает, когда вентиляционный аппарат не может обеспечить необходимый уровень газообмена, адекватный метаболическим потребностям организма. Понятия тахипное (учащение дыхания), гиперпное (гипервентиляция) и диспное неидентичны, хотя эти симптомы могут и совпадать. При тахипное и гиперпное часто отсутствуют ощущения дискомфорта и удушье, тогда как при диспное они преобладают. Одышка возникает не только при ДН. Она нередка при физической и психоэмоциональной нагрузке у здорового человека («нормальная» и психогенная одышки). При сердечной недостаточности, анемии, нервно-мышечной патологии развивается так называемая соматическая одышка, связанная с измененным метаболизмом. При одышке часто нарушается соотношение между вдохом и выдохом. Если затруднен вдох, то это инспираторная одышка, если выдох – экспираторная, если то и другое – смешанная. Одышка позволяет оценить степень ДН: в тяжелых случаях она возникает в покое.
|
|
|
Тесты для самоподготовки
1.Укажите изменения газового состава крови и рН, характерные для недостаточности внешнего дыхания: а – гипоксемия с гиперкапнией и ацидозом, б – гипоксемия с гипокапнией и респираторным алкалозом.
2.Дайте характеристику дыхания при А – инспираторной одышке и Б – экспираторной одышке: а – неизменная глубина, б – поверхностное, в – глубокое, г – затруднен и удлинен вдох, д – затруднен и удлинен выдох, е – затруднен вдох и выдох.
3.Отметьте эффекты гиперактивации М-холинорецепторов бронхов: а – расширение бронхов, б – сужение бронхов, в – уменьшение секреции бронхиальной слизи, г – увеличение секреции бронхиальной слизи, д- понижение сопротивления водушному потоку, е – повышение сопротивления воздушному потоку.
4.Отметьте эффекты стимуляции адреналином β-адренорецепторов бронхов: а – расширение бронхов, б – сужение бронхов, в – уменьшение секреции бронхиальной слизи, г – повышение секреции бронхиальной слизи; д – отсутствию какого-либо эффекта.
5.Отметьте явления характерные для острой респираторной вирусной инфекции: а – контагиозность; б – отсутствии контагиозности; в – увеличение образования интерферона при инфицировании; г – уменьшение образования интерферона при инфицировании; д – увеличение образования интерферона в процессе прогрессирования болезни; е – снижение образования интерферона при прогрессировании болезни; ж – снижение локального и общего иммунитета; з – развитием внелегочных осложнений при тяжелой форме болезни.
6.Укажите характерные черты легкой – А, средней степени тяжести – Б и тяжелой – В форм гриппа: а - течение по типу серозного трахеобронхита; б - - развивается первичная гриппозная бронхопневмония; в - - появляются легочные и внелегочные гнойно-геморрагические очаги; г - наиболее редко встречается у детей и стариков; д - наиболее часто встречается у детей и стариков; е - возникает на фоне иммунной гипоэргии; ж - протекает с сосудистым коллапсом.
7.Укажите классические явления характерные для острого бронхита: а – появление «сухого» кашля на 2 – 3 сутки от начала болезни; б – появление «влажного» кашля на 2 – 3 сутки от начала болезни; в – появление «влажного» кашля на 4 – 5 сутки от начала болезни; г – высокая температура; д – гиперпиретическая температура; е – умеренная температура; ж – повышается риск возникновения бронхопневмонии.
|
|
|
8.Укажите характерную особенность патогенеза острой бронхопневмонии: а – вызывает локальное инфекционное воспаление ткани легкого; б – вызывает инфекционно-аллергическое поражение доли или целого легкого; в – является осложнением острого бронхита; г – протекает с умеренной лихорадкой; д – протекает с гиперпиретической лихорадкой; е - имеет стадийность «серой и красной гепатизации»; ж - развивается на фоне пониженного иммунитета; з - протекает с аллергическим компонентом.
9.Укажите характерную особенность патогенеза крупозной пневмонии: а – вызывает инфекционно-аллергическое поражение доли или целого легкого; б – протекает со сверхвысокой температурой; в – имеет стадийность «серой и красной гепатизации»; г - развивается на фоне пониженного иммунитета; д - наиболее часто возникает у детей и пожилых; е – заканчивается карнификацией легкого; ж – в воспаление всегда вовлекается плевра.
