Рецептурный бланк формы №148-1/у-04(л)

Министерство здравоохранения УТВЕРЖДЕНА

и социального развития РФ приказом Минздравсоцразвития РФ

от 12 февраля 2007 г. № 110

Штамп Код формы по ОКУД 3108805

Код ЛПУ Форма № 148-1/у-04 (л)

Код категории граждан

Код нозологической формы (по МКБ-10)

Источник финансирования: (подчеркнуть) 1.Федеральный 2. Субъект РФ 3. Муниципальный

% оплаты: (подчеркнуть) 1.Бесплатно 2. 50%

Код лекарственного средства (заполняется в аптеке)

S

S

S

L

L

L

.

L

РЕЦЕПТ Серия_______________ №___________ Дата выписки: 200_______г.

Ф.И.О. пациента_____________________________Дата рождения я

СНИЛС

№ страхового медицинского полиса ОМС:

Адрес или № медицинской карты амбулаторного пациента______________________________________________________

(истории развития ребенка)

Ф.И.О. врача_________________________________________________

Руб. | Коп. | Rp:

…… | …… |…D.t.d. ………………………………. ………… ….|…………….|……............. |…… | …… |…Signa:..……………………………….……………. |…………….|……………

|

____________________________________________________________________________

(код врача, фельдшера)

Подпись и личная печать врача (фельдшера) М.П.

Рецепт действителен в течение одного месяца

--------------- (Заполняется специалистом аптечной организации)------------------

Отпущено по рецепту:	Торговое наименование и дозировка:
Дата отпуска: «___»_________200 г.	Количество:
Приготовил:	Проверил: Отпустил:

--------------------------------------------- (линия отрыва)------------------------------------

Корешок рецептурного бланка Наименование лекарственного средства: Дозировка: __________________________________

Способ применения: Продолжительность ______________________ дней Количество приемов в день:________________ раз На 1 прием: ______________________________ ед.

Минздравсоцразвития УТВЕРЖДЕНА приказом

Минздравсоцразвития от 12.02.07г. №110

МЕСТО ДЛЯ ШТРИХ - КОДА

Лечебно-профилактическое учреждение

Штамп Код формы по ОКУД 3108805

Код ОГРН

Форма № 148-1/у-06 (л)

Код категории Код граждан нозологической формы по МКБ -10	Источник финансирования: 1) федеральный бюджет 2) бюджет субъекта Российской Федерации 3)муниципальный бюджет (нужное подчеркнуть)	% оплаты из источника финанси-рования: 1)100% 2) 50% (нужное подчеркнуть)	Рецепт действителен в течение 1 месяца

РЕЦЕПТ Серия_______________ №___________ ____ от

Ф.И.О. пациента___________________________________________________________

Дата

рождения СНИЛС

№ страхового медицинского полиса

№ мед. карты амбулаторного больного (история развития ребенка)______________

Ф.И.О. врача (фельдшера)______________________________

Код врача (фельдшера)

Выписано: (заполняется специалистом аптечного учреждения) Отпущено по рецепту:

Rp: Дата отпуска ____________________________________ Код лекарственного средства ____________

D.t.d. Торговое наименование ___________ Дозировка ________________________________

Количество единиц__________________________ Количество____________

Signa______________________________________

Подпись врача (фельдшера) На общую сумму __________

и личная печать врача (фельдшера)_____________

М.П.

--------------------------------------------- (линия отрыва) ----------------------------------------

Корешок РЕЦЕПТА Серия ___________________№___________от _____________________

Способ применения:

Продолжительность ___________________дней Наименование лекарственного средства:

Количество приемов в день_____________раз _______________________________________

На 1 прием___________________________ед. Дозировка:______________________________

Бланки рецептов формы №148 – 1/у-04(л) и №148 – 1/у-06(л) предназначены для выписывания

- лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов, включенных в перечни лекарственных средств,

- изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов, утверждаемых в установленном порядке,

- иных лекарственных средств, отпускаемых бесплатно или со скидкой.

Рецептурный бланк выписывается в 3-х экземплярах, имеющих

единую серию и номер на латинском языке с указанием международного непатентованного наименования, торгового или иного названия лекарственного средства, зарегистрированного в Российской Федерации, его дозировка и количество.

Оформление рецептурного бланка включает в себя цифровое кодирование и заполнение бланка. Допускается оформление всех реквизитов рецептурных бланков формы № 148-1/у-06 (л) «Рецепт» с использованием компьютерных технологий.

При выписке лекарственного средства по решению врачебной комиссии на обороте рецептурного бланка ставится специальная отметка (штамп).