Специализированное направление современной диагностики

Условно можно разделить все приборы и инструменты, позволяющие заглянуть внутрь организма, на две группы – средства структурной и функциональной диагностики. Первая показывает, как орган устроен. Вторая – как он работает. Известно, что нарушение функции органа не всегда пропорционально объему обнаруживаемых в нем структурных изменений. Так, тяжелые нарушения дыхания при бронхиальной астме или гемодинамики при гипертонической болезни возможны при относительно небольших морфологических изменениях. Между тем ограничения жизнедеятельности при различных заболеваниях непосредственно связаны с расстройствами именно функции каких-либо органов или физиологических систем и пропорциональны степени этих расстройств. Поэтому оценка степени нарушений конкретной функции составляет важнейшую часть диагностики. Функциональные методы характеризует более широкая направленность – они применяются не только для выявления заболевания, но и для оценки того, как орган или система органов справляются со своими обязанностями, поэтому могут быть использованы для ранней диагностики, когда выраженные структурные изменения еще отсутствуют, а также в целях прогноза и планирования комплекса профилактических мер. Так, у здоровых лиц исследование функциональных резервов организма, прежде всего систем дыхания и кровообращения, проводят с целью прогноза и контроля индивидуальной адаптации человека к экстремальным условиям среды обитания (например, в полярных экспедициях), спортивным нагрузкам, при профессиональном отборе и медицинском наблюдении за подводниками, водолазами, летчиками, космонавтами, а у детей и подростков – с целью контроля соответствия развития физиологических систем возрасту. Показатели, по которым оценивают ту или функцию, могут быть прямыми и косвенными. Так, количество соляной кислоты в единице объема желудочного сока и его пептическая активность являются прямыми показателями секреторной функции желудка, а концентрация уропепсина в моче – косвенным показателем.

Функциональная диагностика –

раздел диагностики, содержанием которого являются объективная оценка, обнаружение отклонений и установление степени нарушений функции различных органов и физиологических систем организма на основе измерения физических, химических или иных объективных показателей их деятельности с помощью инструментальных или лабораторных методов исследования.

В узком смысле понятие «функциональная диагностика» обозначает специализированное направление современной диагностики на основе только инструментальных функционально-диагностических исследований. В поликлиниках и стационарах оно представлено самостоятельной организационной структурой в виде оснащенных соответствующими аппаратами и приборами кабинетов или о тделений функциональной диагностики со штатом специально подготовленных врачей и среднего медперсонала. Таким образом, большинство функционально-диагностических исследований организационно отделено от непосредственного участия в них лечащего врача, и заключение по их результатам дают специалисты соответствующих подразделений функциональной или лабораторной диагностики. Однако обоснованный выбор метода и предложения по плану проведения исследования (тесты с нагрузками, фармакологические пробы и др.) должны исходить именно от лечащего врача; точно так же именно ему принадлежат право и ответственность окончательной интерпретации заключений тех или иных специалистов на основе сопоставления результатов функциональной диагностики с клиническими проявлениями болезни и данными других диагностических исследований. Поэтому врач должен хорошо знать предназначение каждого из используемых методов ФД, степень их диагностической специфичности, принцип интерпретации результатов исследования, возможные причины их искажений, неоднозначной или ошибочной трактовки. Для поликлинических врачей эти требования относятся прежде всего к методам ФД., имеющимся в поликлинике; однако совершенно необходима также информированность как участкового врача, так и поликлинических специалистов (кардиолога, невропатолога и др.) о всех возможностях ФД по соответствующему профилю патологии для обоснованного и рационального отбора показаний к направлению больного в подразделения ФД консультативных центров или стационаров.

Наиболее распространенными методами, используемыми в подразделениях ФД, являются электрокардиография, фонокардиография, реография, спирография, пневмотахометрия, электроэнцефалография. В крупных консультативных учреждениях применяются технически более сложные методы исследований функций внешнего дыхания, кровообращения, ц.н.с. и т.д., в том числе на основе ультразвуковой диагностики. Не входят в структуру этих подразделений, но широко используются для исследования функций различных органов и систем рентгено- и радионуклидная диагностика, эндоскопия, лабораторная диагностика.

Функциональная диагностика в кардиологии основана прежде всего на методах исследования электрической активности сердца (электрокардиография, векторкардиография). Кроме того, исследуются механические волновые процессы, сопряженные с его сокращениями (фонокардиография, баллисто-, динамо-, кинето-кардиография, сфигмография и др.). Используются различные способы измерения сердечного выброса (реокардиография, эхокардиография, механокардиография, радионуклидные методы и др.), фаз сердечного цикла (поликардиография), артериального и венозного давления (сфигмоманометрия, флеботонометрия), тонуса сосудов и кровотока в них (плетизмография и др.).

Часть этих методов используется не только для изучения определенных функций, но и для диагностики структурных изменений сердца и некоторых его заболеваний. Так, эхокардиография относится к наиболее информативным методам диагностики кардиомиопатий, клапанных пороков сердца, электрокардиография в комплексе с клиническими данными используется для распознавания перикардита, легочного сердца, аневризмы сердца и является основным методом диагностики острого инфаркта миокарда, а также стенокардии.

Сложные методы ФД, требующие зондирования сосудов или сердца (например, коронарография), применяют только в специализированных отделениях стационаров.

В кабинетах функциональной диагностики поликлиник могут использоваться любые неинвазивные методы исследования функций сердечно-сосудистой системы, но обязательной является электрокардиография; выполняются, как правило, фонокардиография, поликардиография, реовазография (см. Реография), нередко реокардиография, иногда механокардиография; кроме того, в повседневной врачебной практике используется сфигмоманометрия. Перечисленные методы ФД при целенаправленном их использовании и правильной трактовке результатов исследования предоставляют поликлиническому врачу достаточно большой объем ценной диагностической информации, в т.ч. не имеющей эквивалентов в клинических проявлениях болезни. В ряде случаев данные методов ФД имеют особенно большой вес для диагностики. Так, топическая диагностика гетеротопного автоматизма (проявления источников электрических импульсов, отличных от синусового узла), нарушений функции проводимости сердца возможна только на основании данных электрокардиографии, и заключение специалиста, расшифровывающего ЭКГ, о наличии и характере такой патологии должно во всех случаях учитываться лечащим врачом как бесспорно достоверное. Высокоспецифична динамика изменений ЭКГ при остром инфаркте миокарда, ишемии, гипертрофии и гиперфункции различных отделов сердца, гипо- и гиперкалиемии, перикардите, однако их интерпретация все же требует обязательного сопоставления с клиническими данными, без которого заключение по изменениям ЭКГ может быть только предположительным.

Оценка сократительной функции миокарда относится к одной из труднейших и окончательно еще не решенных задач ФД. Наиболее удовлетворительные результаты дает измерение скорости прироста давления в желудочках сердца в начале их систолы, требующее зондирования сердца. Косвенно об этой функции можно судить:

· по отражению механических движений сердца на баллисто - или динамо кардиограмме;

· по различным показателям и расчетным величинам работы сердца, определяемым с помощью механо кардиографии и поликардиографии.

Интегральным показателем гемодинамической функции сердечно-сосудистой системы является величина АД. Даже обычная сфигмоманометрия (косвнное измерение артериального давления по методу Короткова), всегда имеющаяся в распоряжении поликлинического врача, может стать весьма информативным методом ФД, помогающим ранней диагностике патологических изменений АД и их первичному анализу, что необходимо для выбора начальной терапии и рационального планирования дополнительных диагностических исследований. Для этого врач должен уделять внимание величине каждого из трех параметров АД (систолического, диастолического, пульсового АД), измерять его при необходимости на всех конечностях и целенаправленно исследовать динамику АД в процессе простых функциональных или фармакологических проб. Так, обнаружение патологического повышения АД в ответ на физическую нагрузку и снижения скорости его нормализации после окончания нагрузки является одним из способов диагностики ранней стадии гипертонической болезни; выявление асимметрии величин АД на правой и левой конечностях – один из способов выявления расстройств регуляции сосудистого тонуса при вегето-сосудистой дистонии.

Так как главный метод в функциональной диагностике сердечно-сосудистой патологии – электрокардиография – будет рассмотрена особо, остановимся чуть более подробно на методах фонокардиографии, поликардиографии и реографии.