ХVII. Заключительный клинический диагноз

Заключительный клинический диагноз оформляется при выпис­ке больного из стационара, при переводе его в другое лечебное учреждение или в случае смерти больного.

Заключительный кли­нический диагноз включает:

а) основной диагноз,

б)осложнения основного заболевания,

в) сопутствующий диагноз.

Заключительный клинический диагноз может несколько отличаться от предварительного диагноза и от клинического диагноза, поставленного больному ранее. Однако все изменения и уточ­нения диагноза должны найти отражение в тексте истории болезни (в дневниках, этапных эпикризах и т.д.).

ХVIII. Эпикриз:

Заключительный эпикриз (выписной, переводной, посмерт­ный) оформляется в тех же случаях, что и заключительный клини­ческий диагноз. Он представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя следующие разделы:

1. ФИО больного, дата (при необходимости время) поступления и выписки (или смерти). Заключительный клинический диагноз.

2. Основные жалобы при поступлении (кратко),

3. Основные анамнестические данные (кратко), дающие пред­ставление о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.

4. Основные патологические данные по органам»

5.Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (при поступлении и при выписке или смерти): клинические анализы крови, мочи, кала, мокроты, ЭКГ, результаты рент­генологического исследования, биохимия крови, данные дру­гих методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов.

6.Проведение в стационаре лечения: режим, диета, медикамен­тозные средства (их дозировка и длительность приема), фи­зические методы лечения, операции и т.д.

7.Оценка результатов лечения в стационаре на основании ди­намики основных проявлений заболевания. Состояние больного при выписке.

8.Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санаторий, направляется на ВТЭК.

9.Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного (название препарата, дозы, способы приема, длительность лечения). Санаторно-курортное лечение.

XIX. Список литературы.

Приводится список отечественной и зарубежной литературы, использованной куратором при написании данной истории

Подпись куратора ________________________

Дата __________________________

Приложение №1 Наименование учреждения Медицинская документация

форма № 003 1-У № 1030

Утверждена МЗ РФ 04.10.80

Медицинская карта № __________

стационарного больного

Дата и время поступления _____________________________________________

Дата и время выписки ________________________________________________

Отделение _______________________________ палата № _________________

Проведено койко-дней______________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти ____________________________________________

Группа крови ________________________________

Резус-принадлежность_________________________

Побочное действие лекарств (непереносимость)______________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

2. Пол ___________________________________

3. Возраст __________________________________

4. Постоянное место жительства: город, село

____________________________________________________________________________

5. Место работы, профессия, должность ____________________________________________________________________________

6. Кем направлен больной_____________________________________________________

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ___________ после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз при поступлении ____________________________________________________________________________

9. Диагноз при выписке

____________________________________________________________________________10.Диагноз клинический ____________________________________________________________________________

Дата установки ________________________

11. Диагноз заключительный клинический

А) Основной: ____________________________________________________________________________

Б) Осложнения основного: ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В) Сопутствующий ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно, всего раз.

13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.

Название операции______________________ Дата, час ________________________

Метод обезболивания ________________________________________________________________

Осложнения

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

Оперировал ___________________________

14.Другие виды лечения: _______________________________________________________________

15.Отметки о выдаче листка нетрудоспособности

№ ___________ с ___________ по ____________ № ____________ с ____________ по ____________

№ ___________ с ___________ по ____________ № ____________ с ____________ по ____________

16.Исход заболевания: выписан – с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ________________________________

Умер __________________

17.Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена, в связи с данным заболеванием, с другими причинами.

18.Для поступивших на экспертизу-заключение ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________19.Особые отметки ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лечащий врач (куратор) Зав. отделением (преподаватель)

___________ подпись _____________ подпись.

Приложение № 2

Примерный перечень методов обследования больных при некоторых заболеваниях всем больным, независимо от характера заболевания, необходимо провести следующее обследование:

1. Клинический анализ крови.

2. Клинический анализ мочи.

3. Реакция Вассермана.

4. Электрокардиограмма в 12 отведениях.

5. Рентгеноскопия органов грудной клетки (или флюорография).

Другие исследования производятся в зависимости от характера заболевания, причем возможность использования каждого из перечисленных методов определяется с учетом показаний и состояния больного в момент обследования.

Заболевания системы органов дыхания.

1. Рентгеноскопия, в сомнительных случаях рентгенография органов грудной клетки, томографии.

2. Бронхография, бронхоскопия и биопсия слизистой бронха.

3. Клинический анализ крови, мокроты.

4. Анализ мокроты на чувствительность флоры к антибиотикам.

5. Спирография.

6. Биохимический и цитологический анализ пунктата из плевральной полости.

7. Радиоизотопное сканирование легких.

8. Пробы Манту и Пирке.

Болезни системы органов кровообращения.

1. Электрокардиограмма.

2. Фонокардиография.

3. Сфигмография сонной артерии.

4. Поликардиография

5. Осцилоография.

6. Реовазография, тетраполярная грудная реография.

7. Эхокардиография.

8. Радиокардиография.

9. Рентгенография сердца.

10. Ангиокардиография (вентрикулография).

11. Электрокимография.

12. Радиоизотопное сканирование сердца.

13. Коронография.

14. определение состояния свертывающей и противосвертывающей системы крови.

15. Определение показателей липидного и белкового обмена.

16. Ференты крови (АСТ, АЛТ, ЛДГ, ФГИ, ГГТП и т.д.).

17. Велоэргометрическая проба.

18. Рентгенограмма грудного и шейного отделов позвоночника.

Артериальная гипертензия.

1. Анализ мочи Каковскому-Аддису, по Нечипоренко.

2. Радиоизотопная ренография.

3. Сканирование почек.

4. Экскреторная Урография.

5. Рентгенография черепа (турецкое седло).

6. Исследование катехоламинов в крови и моче.

7. Исследование 17-кетостероидов.

8. Исследование альдостерона.

9. Исследование электролитов крови.

10. Проба Зимницкого.

11. Мочевина и креатинин крови.

12. Показатели липидного обмена.

13. Исследование глазного дна.

Заболевания желудочно-кишечного тракта.

1. Исследование желудочного сока фракционным методом.

2. Дуоденальное зондирование.

3. Анализ кала (копрологическое исследование), анализ кала на скрытую кровь.

4. Диастаза мочи, амилаза крови.

5. Рентгеноскопия желудка и кишечника с прицельной рентгенографией.

6. Ирригоскопия.

7. Эзофагоскопия.

8. Гастродуоденоскопия с биопсией.

9. Ректоманоскопия, колоноскопия.

10. Ацидотест

11. Колоноскопия

Приложение 3