Раздел 10. Внелегочный туберкулез

До периода эпидемии ВИЧ-инфекции внелегочный туберкулез встречался значительно реже, чем туберкулез легких. В последние годы благодаря увеличению количества больных ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ частота поражения туберкулезом внутренних органов заметно увеличилась.

В настоящее время проблема внелегочного туберкулеза становится все более актуальной из-за сложной диагностики, недостаточного знания практическими врачами особенностей течения этих клинических форм заболевания. Несвоевременное выявление внелегочного туберкулеза приводит к прогрессированию процесса, ухудшает прогноз, способствует развитию осложнений и повышению уровня инвалидности.

Цель обучения: уметь поставить предварительный клинический диагноз внелегочных форм туберкулеза, определять объем дополнительных исследований и тактику ведения больного.

Задачи:

1. Анализировать результаты клинического, лабораторного и микробиологического обследования, выделять признаки, характерные для внелегочных форм туберкулеза;

2. Оценивать рентгенограммы костей и суставов, определять изменения, свойственные туберкулезу;

3. Определять категории диспансерного наблюдения;

4. Назначать схемы этиотропного лечения и патогенетической терапии внелегочных форм туберкулеза, прогнозировать возможные последствия.

Туберкулез костей и суставов в общей структуре заболеваемости туберкулезом составляет 5-7 %. Чаще болеют дети, среди которых заболеваемость костно-суставным туберкулезом достигает 15-20 %, тогда как у взрослых лиц этот показатель составляет всего 4-6 %.

Туберкулез позвоночника занимает до 40 % случаев всех форм внелегочного туберкулеза. Туберкулезные микобактерии попадают в позвоночник гематогенным путем или по лимфатическим сосудам, идущим из плевральной полости к паравертебральным лимфатическим узлам. Возникает туберкулезный остит – поражение тела позвонка, что приводит к его деструкции (см. приложение). Пока разрушение не достигло межпозвонковых дисков, пациент может ничего не чувствовать. Иногда наблюдаются симптомы интоксикации: субфебрильная температура, слабость, нарушение аппетита, снижение массы тела. При прогрессировании болезни процесс распространяется за пределы позвонка и поражает прилежащие позвонки. При этом происходит искривление позвоночного столба, появляются холодные абсцессы. Теперь больного могут беспокоить боли в спине, парестезии, нарушение походки. Иногда образовываются свищи, из которых выделяется жидкий гной с примесью казеоза (см. приложение). В результате прорыва гноя и казеозных масс из пораженных позвонков могут формироваться обширные натечные абсцессы.

Рентгенологически определяется дефект тела позвонка или его края со стороны межпозвоночного пространства с типичными изъеденными контурами. Происходит сужение и снижение высоты межпозвонкового пространства, при полном разрушении кости поверхности верхних и нижних позвонков прилегают друг к другу, и межпозвоночная щель исчезает (см. приложение). Разрушение тел позвонков и хрящевых прослоек может формировать угловое выпячивание позвоночника, верхушкой направленное кзади (горб).

Если нет неврологических нарушений, туберкулез позвоночника неплохо поддается противотуберкулезной химиотерапии, хотя нередко нужна хирургическая коррекция позвоночника, особенно при наличии выраженной неврологической симптоматики.

Туберкулезом могут поражаться такжеплоские кости и суставы таза, грудной клетки и черепа. После внедрения туберкулезных микобактерий в кость возникает фокус воспаления, костное вещество замещается грануляциями, казеозными массами, формируются секвестры. В результате длительного течения туберкулезного артрита или хирургического лечения с удалением некротически изменой костной ткани развивается анкилоз сустава. Туберкулез чаще поражает крупные суставы,несущие наибольшую нагрузку – бедренный, коленный (см. приложение). Эти суставы достаточно просто иммобилизовать, поэтому процесс хорошо поддается химиотерапии.

Диагностика туберкулеза костей и суставов заключается в проведении комплекса диагностических мероприятий, включая сбор жалоб, анамнеза, анализ биологического материала на МБТ, рентгенографию органов грудной клетки. Диагностика упрощается, если у больного уже имеется установленный туберкулез легких. Позволяет подтвердить туберкулезную этиологию процесса исследование содержимого абсцесса или биоптата кости, поскольку из этого материала часто высевают МБТ или выявляют туберкулезные гранулемы с казеозным некрозом. Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография позвоночника поможет выявить характерные для туберкулеза изменения, хотя дифференциальный диагноз включает многие инфекционные поражения и опухоли. С целью своевременной диагностики туберкулеза костей и суставов на консультацию к фтизиатру следует направлять больных, длительно страдающих артритами и полиартритами, болями в грудной клетке, пояснице, нижних и верхних конечностях, лиц с незаживающими ранами и свищами мягких тканей и костно-суставной системы неясной этиологии.

Туберкулез гортани чаще всего возникает у больных с далеко зашедшими формами туберкулеза легких. МБТ попадают на слизистую оболочку гортани во время откашливания мокроты, реже – гематогенным путем. Процесс начинается с поверхностного ларингита, затем происходит изъязвление голосовых связок, образуются гранулемы. Иногда поражается надгортанник.Основной признак туберкулезного ларингита – охриплость голоса. Для диагностики следует направить больного на консультацию к ЛОР-врачу.

Туберкулез бронха развивается в зоне обширного легочного поражения (казеозная пневмония, инфильтративный туберкулез с деструкцией, фиброзно-кавернозный туберкулез) в результате вовлечения бронхов в патологический процесс (спутогенный или интраканаликулярный путь). Еще одним механизмом развития туберкулезного бронхита является переход специфического воспалительного процесса из пораженного туберкулезом лимфатического узла на стенку тесно прилежащего бронха (контактный путь). Возможет также и гематогенный путь проникновение МБТ в бронхи. Главные клинические проявления туберкулеза бронха – кашель, иногда – кровохарканье. Для диагностики туберкулеза бронха необходимо выполнить бронхоскопию. Диагноз подтверждается обнаружением характерной картины туберкулезного эндобронхита, микробиологическим исследованием мазков из бронхов и гистологическим изучением кусочков слизистой оболочки пораженного бронха.

Туберкулез мочеполовых органов обычно имеет гематогенную природу. Это туберкулез почек с развитием ограниченных инфильтратов, каверн, рубцового стеноза. Общее состояние больных с мочеполовым туберкулезом длительное время не изменяется. Для диагностики туберкулеза мочеполовых органов особое внимание должно быть уделено больным с неустановленным урологическим диагнозом, приступами почечной колики неясной этиологии, лейкоцитурией и гематурией. Для подтверждения диагноза проводят рентгенологическое (обзорная, эксреторная, ретроградная урография), инструментальное (цистоскопия, хромоцистоскопия) обследование, поиск МБТ в моче, выделениях из влагалища и уретры. Хорошие результаты дает проведение полимеразной цепной реакции на выявление в указанных жидкостях микобактериальных ДНК.

Туберкулез почек сначала проявляется наличием большого количества лейкоцитов в моче (пиурией) и микрогематурией при часто отрицательных результатах бактериоскопии. Нередко диагноз устанавливают только после высевания из мочи М. tuberculosis. Настороженность в отношении туберкулеза мочевой системы должна вызывать постоянная кислая реакция мочи у больных с лейкоцитурией, стойкой макро- или микрогематурией. На рентгенограммах (экскреторных урограммах) обнаруживают стриктуры и расширения мочеточника, каверны в почках. Обычно возникает поражение почки с одной стороны. При длительном течении процесса может произойти полное разрушение органа (приложение). Прогрессируя, туберкулез поражает мочевой пузырь, придатки яичек, предстательную железу. Своевременно начатое лечение дает хорошие результаты, при позднем выявлении процесса показаны как химиотерапия, так и хирургические методы лечения.

Туберкулез мужских половых органов развивается вследствие гематогенного заноса микобактерий или как осложнение туберкулеза почек и мочевых путей. Процесс начинается с туберкулезного эпидидимита и в далее распространяется на яичко, предстательную железу и семявыносящий проток (см. приложение) Клиническая картина заболевания может быть различной – от выраженной до бессимптомной. В большинстве случаев для радикального излечения требуется эпидидимэктомия.

Туберкулез женских половых органов проявляется в виде туберкулеза маточных труб (сальпингит); прогрессирующего туберкулеза придатков матки (сальпингоофорит); распространенного туберкулеза половых органов с переходом процесса с придатков на тело матки; туберкулеза наружных половых органов. У больных нарушается менструальный цикл, развивается бесплодие. Характерны боли внизу живота и пояснице, усиливающиеся во время менструаций. Показано как консервативное, так и хирургическое лечение. Туберкулез женских половых органов выявляют у больных, длительно страдающих бесплодием, стойкими нарушениями менструальной функции, хроническими воспалительными заболеваниями женской половой сферы, которые не поддаются неспецифическому лечению. Для ранней диагностики мочеполового туберкулеза необходимо проводить бактериологическое исследование на выявление МБТ в менструальной крови, патологическом материале из свищевых ходов и выделениях из половых органов.

Туберкулез глаз развивается редко. Может возникнуть туберкулезное аллергическое поражение глаз, но чаще всего заболевание развивается в виде передних и периферических увеитов, хориоидитов, хориоретинитов, путь проникновения МБТ при этом гематогенный. Диагностика туберкулеза глаз крайне трудна, чаще диагноз ставят методом исключения, когда обычное нетуберкулезное лечение не оказывает эффекта. Клинические проявления туберкулеза похожи на другие заболевания глаз, но фликтенулезный кератит встречают только при туберкулезе. Фликтена – этоинфильтрат из лимфоидных клеток, расположенный в поверхностных слоях роговицы или конъюнктивы. Фликтены представляют собой скорее проявления аллергии к МБТ, нежели результат поражения глаз самой инфекцией. Туберкулезные бугорки на сосудистой оболочке глаза часто возникают при милиарном туберкулезе. Туберкулез глаза хорошо поддается противотуберкулезной химиотерапии. На консультацию к фтизиоокулисту нужно направлять пациентов с рецидивирующими увеитами, кератитами, хориоретинитами, а также детей с гиперергическими пробами Манту и ухудшением зрения.

Туберкулезный перикардит может быть первым признаком туберкулеза, иногда он возникает в сочетании с плевритом. Обычно МБТ попадают в перикард лимфогематогенным путем из других пораженных органов, например, из лимфатических узлов. Пораженный перикард утолщается, в нем возникают очаги казеозного некроза. Для пациентов с перикардиальным выпотом характерны лихорадка, боль за грудиной, одышка. При накоплении большого количества жидкости появляются признаки застойных явлений в большом круге кровообращения. При аускультации сердца на ранних стадиях можно выслушать шум трения перикарда, в дальнейшем, по мере увеличения объема экссудата, тоны становятся глухими, плохо прослушиваются. В некоторых случаях возникает тампонада сердца. Для диагностики перикардита используют рентгенологическое обследование, Эхо-кардиографию. Туберкулезная этиология процесса становится вероятной при наличии сопутствующего туберкулеза легких или других органов (лимфатических узлов, плевры, костно-суставного и др.). Проводят также исследование перикардиальной жидкости на наличие МБТ. Для туберкулезного перикардита характерно снижение в экссудате содержания глюкозы и превалирование в клеточном составе лимфоцитов. В более сложных случаях проводят биопсию перикарда.

Туберкулез брюшины, как правило, имеет гематогенную природу, реже бывает осложнением лимфаденита. Типично наличие экссудата в брюшной полости. Клинические проявления возникают либо при накоплении большого количества жидкости, либо при развитии адгезии (слипания). Определяются симптомы интоксикации, диспепсические нарушения, снижение массы тела, частичная кишечная непроходимость. Начало болезни не имеет характерной картины, в асцитической жидкости иногда обнаруживают туберкулезные микобактерии. Для верификации диагноза нередко требуется лапароскопия с биопсией.

Туберкулез кишечника развивается при заглатывании инфицированной мокроты, что чаще всего наблюдается у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Другим путем проникновения МБТ в кишечник является гематогенное распространение инфекции. Процесс поражает, в основном, подвздошную и слепую кишку (туберкулезный илеит). Типичными проявлениями являются хроническая диарея и образование свища. При стриктуре кишки развивается частичная кишечная непроходимость. Наиболее тяжелым осложнением туберкулеза кишечника является перфорация язвы кишки с развитием разлитого перитонита.

Туберкулез печени редко можно встретить как самостоятельную клиническую форму, печень часто поражается в результате милиарного туберкулеза, особенно у ВИЧ-инфицированных лиц.

Туберкулез периферических лимфатических узлов развивается у детей в периоде первичного туберкулеза при лимфогенной диссеминации инфекции. У взрослых заболевание возникает, в основном, на фоне ВИЧ-инфицирования. При отсутствии ВИЧ-инфекции эта клиническая форма может рассматриваться как вариант первичного туберкулеза. По клинической картине туберкулез периферических лимфатических узлов у взрослых не отличается от такового у детей. Возможно поражение любых групп шейных узлов, но излюбленным местом является передний шейный треугольник. Лимфатические узлы, расположенные вне шеи, поражаются реже, составляя примерно 35 % от всех случаев туберкулезных лимфаденитов. Подмышечные и паховые лимфатические узлы поражаются крайне редко. Пораженные лимфатические узлы вначале бывают упругими и безболезненными (см. приложение). При прогрессировании процесса в глубине кожи или в подкожной жировой клетчатке образовываются плотные, овальной формы, безболезненные или слегка болезненные фиолетово-красные узлы. В дальнейшем эти узлы размягчаются, спаиваются между собой, расплавляются и абсцедируют с образованием фистул и язв. Язвы поверхностные, неправильной формы, с гладкими, синюшными краями, покрыты грануляциями и жидкими крошащимися казеозными массами.

Общее состояние больных удовлетворительное. Заболевание может длиться многие месяцы и годы. Диагноз ставят на основании биопсии. Взятый для биопсии лимфатический узел исследуют как бактериологически для выявления МБТ, так и гистологически. Течение этой формы туберкулеза волнообразное, требует упорной противотуберкулезной химиотерапии, а в ряде случаев и удаления всех пораженных узлов с иссечением свищей.

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки – редкая форма туберкулеза, которая проявляется тремя формами: 1) скрофулодермой, 2) острым милиарным туберкулезом кожи, 3) хроническим прогрессирующим туберкулезом кожи (туберкулезная волчанка). Клинические проявления туберкулезной волчанки очень многообразны: рассеянный васкулит, пустулы, эрозии, поверхностные язвы, бугорки, инфильтраты, рубцы. Диагноз ставят на основании результатов биопсии кожи. Типична высокая туберкулиновая чувствительность с частым развитием гиперергических проб Манту.

Туберкулез надпочечника возникает редко при гематогенном заносе МБТ. Обычно это происходит при наличии обширных туберкулезных процессов в легких, при милиарном туберкулезе. В большинстве случаев в специфический процесс вовлекается кора надпочечника, что может привести к надпочечниковой недостаточности.

Вопросы для самоконтроля

1. Какой путь распространения туберкулезной инфекции является основным при развитии внелегочных форм туберкулеза?

2. Что является причиной увеличения частоты внелегочного туберкулеза в настоящее время?

3. Каковы основные рентгенологические проявления туберкулеза позвоночника?

4. В каких формах наиболее часто проявляется туберкулез мужских и женских половых органов?

5. Какие изменения в общем анализе мочи могут быть выявлены при развитии туберкулеза почек?

6. Какие методы подтверждения туберкулезной этиологии процесса используются при подозрении на туберкулез почек?

7. Какими формами проявляется туберкулез глаз?

8. Что такое фликтена?

9. Каковы основные пути распространения инфекции при развитии туберкулеза кишечника?

10. У каких больных чаще всего развивается туберкулез периферических лимфатических узлов?

11. Какие существуют формы туберкулеза кожи?