| Медицинский сертификат | Отклонения от нормы | |||
| Если в прошлом у спортсмена были случаи сотрясения головного мозга, необходимо подтвердить, что: | Результаты лечения и последующего периода адаптации были хорошими. Спортсмен в состоянии боксировать. | норм. | с отклонениями | |
| Общее медицинское обследование Психическое состояние | Показания, отклоняющиеся от нормы, которые не являлись обьектом данного исследования | |||
| Результаты непродолжительного осмотра: | норм. | с отклонениями | ||
| Голова | Черепные нервы, глаза, размер зрачка и реакция (запись) | норм. | с отклонениями | |
| Полость рта, зубы, горло | норм. | с отклонениями | ||
| Уши | норм. | с отклонениями | ||
| Височно-нижнечелюстной сустав | норм. | с отклонениями | ||
| Шея | Шейный отдел позвоночника, лимфатические узлы | норм. | с отклонениями | |
| Грудная клетка | Дыхание, болезненность при надавливании на ребра | норм. | с отклонениями | |
| Сердечнососудистая система | Пульс/кровяное давление (запись) | норм. | с отклонениями | |
| Обследования сердца: звуки, шумы, выбухания, размер, ритм | норм. | с отклонениями | ||
| Ортопедическая система | Верхние конечности: плечи, запястья, руки, пальцы | норм. | с отклонениями | |
| Нижние конечности: ноги, лодыжки, колени, бедра | норм. | с отклонениями | ||
| Неврологическая система | Рефлексы | норм. | с отклонениями | |
| Словесная реакция | норм. | с отклонениями | ||
| Двигательная реакция и баланс | норм. | с отклонениями | ||
| Аллергия | (письменные сведения) | да | нет | |
| тип реакции (запись) | да | нет | ||
| Употребляемые лекарства | Название и дозировка | да | нет |






