ТЕМА 2. Локальные системы мозга

1. Какова мозговая организация зрительного восприятия? Поражение первичных отделов зрительной коры одного полушария не имеет сколько-нибудь серьезного значения для протекания высших психических процессов; оно приводит к частичным нарушениям полей зрения. Явления выпадения поля зрения хорошо компенсируются функциональными перестройками сетчатки и движениями глаз.

Вторичные отделы зрительной коры играют роль аппарата, синтезирующего зрительные раздражения и организующего их в определенные системы. Поражение этих областей нарушает интегральное восприятие целых зрительных комплексов, нарушается возможность объединять отдельные впечатления в целостные образы, что приводит к возникновению феномена неузнавания реальных предметов и их изображений. Больной с поражением вторичных полей зрительной коры не становится слепым; он продолжает хорошо видеть отдельные признаки или отдельные части предметов. Дефект зрения заключается в невозможности объединить эти признаки в целые образы, и поэтому больной должен расшифровывать воспринимаемое изображение; он анализирует значение отдельных деталей и выполняет напряженную работу там, где здоровые сразу, непосредственно воспринимают целостный образ. Таким образом, нарушения зрительного восприятия, возникающие при поражении вторичной зрительной коры, не сводятся к нарушениям полей или остроты зрения, а предоставляют собой распад высшей организации зрительных процессов и обозначаются термином «зрительные (оптические) агнозии». Больной с таким поражением внимательно рассматривает изображение очков, но не знает, что оно означает. Он начинает гадать: «Кружок... и еще кружок... и палка... перекладина... наверное, это велосипед?». Рассматривая изображение петуха с красивыми разноцветными перьями хвоста: «Наверное, это пожар – вот языки пламени...».

В случаях массивных поражений вторичных отделов затылочной коры явления оптической агнозии принимают грубый характер. В случаях ограниченных поражений они выступают в стертых формах и проявляются лишь при рассматривании сложных картин или когда зрительное восприятие осуществляется в усложненных условиях (напр. в условиях дефицита времени).

Больной с оптической агнозией оказывается не в состоянии не только воспринимать целые зрительные структуры, но и изображать их. При зарисовке предмета – образ этого предмета у него распадается, и он может изобразить (или, вернее, обозначить) лишь его отдельные части, давая графическое перечисление деталей там, где нормальный человек рисует изображение.

Нарушение зрительного синтеза, возникающее при поражениях вторичных отделов зрительной коры, не затрагивает у больных иных модальностей и интеллектуальных процессов. Оказываясь неспособными зрительно узнавать предметы и их изображения, такие больные продолжают легко воспринимать их на ощупь и без большого труда выполняют различные интеллектуальные операции, понимают смысл рассказов, оперируют логико-грамматическими отношениями, производят счет и т.д.

Согласно третьему закону вторичные зоны левого полушария начинают существенно отличаться по формам своей работы от вторичных зон правого: вторичные зоны коры левого полушария сохраняют теснейшую связь с речевыми процессами, в то время как вторичные зоны коры правого полушария такой связи не обнаруживают. Это проявляется в характере зрительной агнозии, возникающей при поражении вторичных отделов левой и правой затылочных областей.

Выделяют шесть основных форм нарушений зрительного гнозиса (оптических агнозий):

1) Предметная агнозия – больной, правильно оценивая отдельные элементы объекта, не может понять его смысла в целом. В грубой форме предметная агнозия наблюдается лишь при двухстороннем поражении затылочных отделов мозга.

2) Лицевая агнозия – больной не различает человеческие лица (фото). При грубой форме лицевой агнозии больные не могут различить женские и мужские лица, а также лица детей и взрослых; не узнают лица своих родных и близких. Такие больные узнают людей (включая и самых близких) только по голосу. Лицевая агнозия связана с поражением задних отделов правого полушария и протекает при отсутствии осознания собственного дефекта.

3) Оптико-пространственная агнозия – больной плохо ориентируется в пространственных признаках изображения (нарушается ориентировка лево-право, верх-низ, дальше-ближе, больше-меньше и т.д.). В грубой форме оптико-пространственная агнозия наблюдается при двухстороннем поражении затылочных отделов мозга. При поражении одного полушария возникает односторонняя оптико-пространственная агнозия (напр. при поражении правого полушария больные искажают левую половину рисунка).

4) Буквенная агнозия возникает при поражении затылочной области левого полушария и проявляется в нарушении узнавания букв и соответствующему нарушению чтения (оптическая алексия): больной не узнаёт буквы, путает буквы, близкие по начертанию («И» и «Н», «З» и «Е»), либо не узнает сложные по начертанию буквы («Ж», «Щ» и т.п.). Формы оптической (зрительной) алексии: 1) литеральная алексия – нарушение зрительного восприятия букв; 2) вербальная алексия – невозможность зрительного объединения букв в целые слова и нарушение их зрительного восприятия.

5) Цветовая агнозия – больной различает цвета, но не знает, какие предметы окрашены в данный цвет, т.е. не может вспомнить цвет знакомых предметов. Они правильно различают отдельные цвета и правильно их называют, но не могут, напр., соотнести цвет с определенным предметом и наоборот: они не могут вспомнить, каков цвет апельсина, моркови, елки и т.д. Больные не могут назвать предметы определенного конкретного цвета. У них отсутствует обобщенное представление о цвете, и поэтому они не в состоянии выполнить процедуру. Наблюдается при двухстороннем поражении затылочных отделов мозга.

6) Симультанная агнозия (Балинта) – эта форма нарушения зрительного гнозиса проявляется в том, что больной одновременно не может воспринимать два и более изображений, т.к. у него резко сужен объем зрительного восприятия. Больной не может воспринять целое, он видит только его часть (части). Он не может перевести взор и рассмотреть всё изображение последовательно потому, что агнозия Балинта всегда сопровождается сложными нарушениями движений глаз, которые называются «атаксия взора» (взор больного становится неуправляемым, глаза совершают непроизвольные скачки, постоянно находясь в движении). Это создает трудности в организованном зрительном поиске, вследствие чего больной не может рассматривать объект последовательно. Причиной симультанной агнозии является слабость корковых зрительных клеток, которые способны лишь на узколокальные очаги возбуждения. Агнозия Балинта возникает при поражении височно-теменно-затылочных отделов.

2. Какова организация слухового восприятия? Слуховой путь, несущий сигналы звуковых раздражений, начинается в кортиевом органе, расположенном в улитке внутреннего уха. Информация от одного рецептора (в отличие от зрительной и кожнокинестетической) поступает в оба полушария, т.е. волокна каждого кортиева органа представлены в проекционных зонах слуховой коры обоих полушарий, сохраняя преимущественное представительство в противоположном полушарии. Это обеспечивает интегративный характер слуховой афферентации.

Слуховая система в отличие от других анализаторных систем имеет еще одно очень существенное свойство: на её основе формируется человеческая речь. Поэтому внутри слуховой системы выделяют две самостоятельные подсистемы: 1) неречевой слух, т.е. способность ориентироваться в неречевых звуках (в музыкальных тонах и шумах); 2) речевой слух, т.е. способность слышать и анализировать звуки речи (родного или других языков).

Эти две подсистемы имеют общие подкорковые механизмы, но в пределах КГМ они различаются. Речевой слух как способность к анализу звукового состава слов родного или других языков нарушается преимущественно при поражении левой височной области, а неречевой – правой.

Речевой слух неоднороден. В нем выделяют фонематический слух, т.е. способность различать фонемы, или смыслоразличительные звуки данного языка, на которых основан звуковой анализ отдельных звуков речи, слогов и слов, и интонационные компоненты, специфические для каждого языка (интонационные особенности построения иностранной фразы совершенно иные, чем русской). Для говорящего на русском языке не играет роли, как будет произнесено слово «море» – с коротким или длинным «о»: смысл слова от этого не меняется; но для говорящего на немецком языке сказать «Satt» (насыщенный) вместо «Saat» (посев) – значит придать произносимому слову совсем иное значение: для англичанина слова «Wine» (виноградное вино) и «Vine»(виноградная лоза) различны по смыслу.

Односторонние поражения извилины Гешля хорошо компенсируются вторым, сохранным, полушарием. Но функция проекционной височной коры заключается не только в том, чтобы передавать слуховые возбуждения в кору мозга, но и в том, чтобы удлинять, стабилизировать их воздействия. При односторонних поражениях первичных отделов слуховой коры обнаруживается повышение порогов слухового ощущения в случаях предъявления коротких звуков, длившихся не более 14-15 мс. Более короткие звуки не воспринимаются и не различаются (на противоположном ухе), причем это характерно для поражения и правого и левого полушария.

Вторичные отделы левой височной коры являются аппаратами, специально приспособленными для анализа и синтеза речевых звуков, т.е. аппаратами речевого слуха. При локальных поражениях вторичных отделов верхней трети левой височной доли человек теряет возможность отчетливо различать звуки речи и у него отмечается речевая агнозия (сенсорная афазия). Больные с такими нарушениями сохраняют острый слух, восприятие предметных звуков (стук посуды, звон стекла) остается у них сохранным. Нарушения отмечаются при различении звуков речи: в случаях массивных поражений левой височной доли все звуки речи воспринимаются ими как нечленораздельные шумы (журчание ручья, шум листвы); в случаях ограниченных поражений этот дефект менее выражен – больные не могут различать лишь близкие, отличающиеся только одним признаком (напр., звонкостью), «оппозиционные» или «коррелирующие» фонемы, хотя хорошо улавливают тембровые особенности речи и ее интонацию. Этот дефект легко обнаружить, если предложить больному повторять пары «оппозиционных» фонем («д-т»; «б-п»; «с-з») – больные повторяют «ба-па» как «па-па» или «ба-ба», ощущая какое-то различие, которое, однако, они не в состоянии уяснить.

Если поражение нарушает работу вторичной слуховой коры левого полушария в области средней височной извилины или в глубине височной доли, фонематический слух слабо нарушается и дефект принимает форму нарушения слухоречевой памяти или акустико-мнестической афазии. Основным признаком является невозможность удержания в памяти даже небольших серий звуков, слогов или слов: больной путает их порядок или отмечает, что часть предъявленных ему элементов исчезло из его памяти. Если больному предъявить ряд, состоящий из 3 или 4 слогов («бу-ра-ми», «ко-на-фу-по») или слов (дом-лес-стол», «ночь-кот-дуб-мост»), он оказывается в состоянии повторить лишь 1-2 элемента ряда, сохраняя иногда начальные, иногда последние элементы. Это нарушение имеет модально-специфический характер: если больному предъявить группу нарисованных фигур (написанных слов), он запоминает их прочно. У таких больных возможность различать простые звуки сохраняется, но различение сложных звуковых комплексов невозможно: предъявление серии последовательных ритмических звуков в быстром темпе делает для такого больного невозможным их различение и воспроизведение.

Поражение вторичных полей правого полушария вызывает нарушение неречевого слуха – способности узнавать и воспроизводить знакомую или только что услышанную мелодию, а также отличать одну мелодию от другой (сенсорная амузия). Напр. больной может сказать фразу, но не может её пропеть.

Также нарушается интонационно-мелодическая стороны речи (больные не различают речевых интонаций и не могут говорить с интонацией). Интонационная характеристика речевого сообщения имеет много общего с музыкальным слухом. Неслучайно она нарушается отдельно, независимо от фонематических особенностей речи, преимущественно при правосторонней локализации поражения мозга.

3. Каково системное влияние нарушений речевого слуха на другие психические процессы? Нарушения фонематического слуха и слухоречевой памяти, вызываемые поражением вторичных отделов левой височной доли, носят частный, модально-специфический характер. При этом целый ряд сложных психических процессов оказывается глубоко нарушенным. Эти нарушения, тесно связанные с расстройством речевого слуха, имеют вторичный (системный) характер. К ним относят: 1) Расстройства понимания речи – это основной симптом сенсорной афазии.

2) Затруднения в назывании предметов и припоминании слов. Больной, не имеющий нужной опоры в дифференцированной фонематической системе языка, смешивает близкие фонемы. Так, вместо «колос» он говорит: «Ну как это... холст... голст... хорос... корос...» и т.д. Характерно, что подсказка первого слога в этих случаях не оказывает никакой помощи: при попытке назвать слово «расческа» больной никак не реагирует на подсказанное ему начало слова, оставаясь безразличным к таким подсказкам, как «рас...», «расче...», «расчес...» и т.д.

3) Расстройство экспрессивной речи. Не имея опоры в фонематической системе языка, не имея стойких акустических следов, больной плохо владеет связной речью, и его самостоятельные высказывания приобретают характер бессвязного набора слов, одни из которых нарушены по своей фонематической структуре, другие замещены близкими, но неадекватными словами. Больной при этом не в состоянии четко воспринимать дефекты своей речи и корригировать их, в результате его речь превращается в «словесный салат», в котором почти полностью отсутствуют существительные и сохраняются либо вводные слова, либо привычные выражения типа: «ну вот...», «как его...», «черт возьми...», «ну как это говорят...», «ведь вроде знаю, а не могу...» и т.д.

Но если фонематическая и лексическая стороны связной речи таких больных оказываются резко нарушенными, то интонационно-мелодическая сторона остается сохранной, и, опираясь на нее, слушающий может понять общий смысл, казалось бы, бессвязной речи больного. Так, слушая речевой поток: «Ну вот... значит… так... вот мы... ну... шли-шли... и вдруг... ну это... как его... бах!., и вот ничего... ничего... а потом вот... чуть-чуть., и еще лучше, и совсем... и вот теперь – видите?..», – воспринимающий эту тираду, полностью лишенную существительных, может догадаться, что больной рассказывает о своем ранении, о том, как он потерял сознание, как его сознание постепенно восстанавливалось и т.д. (интонационно-мелодическая сторона речи сохранна потому, что связана с неречевым слухом – с правым полушарием).

4) Своеобразные нарушения (распад) письма. Больные не могут выделить звукового состава слова, смешивают близкие по звучанию фонемы, не могут проанализировать сложные сочетания звуков (напр., стечения согласных), и их письмо превращается в серию мучительных попыток найти нужный звукобуквенный состав слова. Исключением является сохранение возможности писать хорошо упроченные слова (напр. свою подпись), написание которых не требует анализа звукового состава слова и представляет собой реализацию прочных двигательных стереотипов. Превращение написания слов из процессов, требующих отчетливого звукового анализа, в двигательные автоматизмы, опирающиеся на иной комплекс мозговых зон, является примером изменения мозговой организации психического процесса по мере его функционального развития.

5) Расстройства операций вербального мышления. В тех случаях, когда такие операции содержат ряд промежуточных звеньев, которые должны удерживаться в оперативной речевой памяти, больные с поражением левой височной доли оказываются не в состоянии их выполнять, и их мышление, несмотря на сохранную направленность, приобретает разорванный, фрагментарный характер. Вот почему, сохраняя способность схватывать единичные логические отношения, такие больные легко теряют последовательность операций, не сохраняют их отдельные звенья, а процесс упорядоченного вербального мышления оказывается у них глубоко нарушенным.

Все эти явления составляют синдром сенсорной афазии, который возникает при поражениях вторичных отделов левой височной области.

4. Каковы варианты височного синдрома? В зависимости от локализации поражения в височной области и его тяжести могут возникать неодинаковые по характеру и степени нарушения психические процессы.

1) Поражение верхних отделов левой височной области у правшей вызывает сенсорную афазию. В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, вторичным (системным) результатом которого является: расстройство понимания речи, расстройство называния предметов и припоминания слов, расстройство экспрессивной речи, своеобразные нарушения письма и расстройство вербальных интеллектуальных операций, выступающие в той мере, в какой они должны опираться на стойкие и дифференцированные следы в оперативной слухоречевой памяти. Поражения левой височной доли, вызывающие существенные нарушения речевого слуха, не ведут к нарушениям музыкального слуха (неречевого слуха), что проявляется в сохранности интонационно-мелодических компонентов речи больных с сенсорной афазией и в сохранности способности к пению. В отдельных случаях музыкальный слух остается настолько сохранным, что, несмотря на грубую сенсорную афазию, больные в состоянии создавать сложные музыкальные произведения.

2) Поражение средних отделов левой височной области или отделов, лежащих в глубине левой височной доли приводит не столько к нарушению фонематического слуха, сколько к заметным нарушениям слухоречевой памяти и принимают форму акустико-мнестической афазии. Основным признаком является невозможность удержания в памяти даже небольших серий звуков, слогов или слов: больной (после интервала в 1-2 мин. и менее) путает их порядок или отмечает, что часть предъявленных ему в серии элементов просто исчезает из его памяти. Если больному предъявить ряд, состоящий из 3 или 4 слогов («бу-ра-ми», «ко-на-фу-по») или слов (дом-лес-стол», «ночь-кот-дуб-мост»), он оказывается в состоянии повторить лишь 1-2 элемента ряда, воспроизводя иногда начальные, иногда последние элементы. Все эти трудности запечатления и воспроизведения словесного материала отражают повышение ретроактивного и проактивного торможения следов. Феномен ретроактивного торможения проявляется в виде воспроизведения последнего слова ряда (или слов) и забывании предшествующих слов (напр., при предъявлении серии слов «дом, лес, стол, кот» больной может повторить только одно последнее «кот»). Это – торможение, направленное в ряду слов (или других речевых элементов) «назад». Феномен проактивного торможения заключается в невозможности больного повторить какие-либо элементы словесного последовательного материала кроме первых (одного-двух). (Так, при предъявлении той же серии слов больной повторяет только первое слово «дом»). Это – торможение, направленное в ряду речевых элементов (слов, слогов, букв) «вперед». Предполагается, что механизмами являются: «уравнивания интенсивности следов», в связи с чем и новые и прежние следы воспроизводятся с равной вероятностью и тенденцией к воспроизведению в первую очередь наиболее свежих следов, патологически повышенная тормозимость следов побочными раздражителями.

Феномен невозможности удержания в памяти звуков, слогов или слов не проявляется при воспроизведении письменно предъявленного ряда, а также в тех случаях, когда испытуемый получает задание перекодировать слуховой ряд на зрительный, письменно воспроизвести предъявляемый на слух ряд. При предъявлении слухоречевого ряда в условиях удлиненных интервалов взаимное торможение элементов снижается и сохранение слухоречевого ряда, запечатленного «по частям» или в условиях упроченной консолидации отдельных следов, повышается. Для больных с акустико-мнестической афазией характерны явления словесной реминисценции – лучшего воспроизведени словесного материала через несколько часов после его предъявления. Синдром акустико-мнестической афазии сопровождается заметным нарушением развернутого вербального (дискурсивного) мышления, источником которого являются дефекты оперативной памяти.

3) Центральным симптомом для поражений задних отделов левой височной области является выраженное нарушение номинативной функции речи (называния предметов) и возможности вызывать по названному слову зрительные представления. Это проявляется не только в непонимании значения предъявленного слова (причиной чего является нарушение связи корковых отделов слухового и зрительного анализаторов), но и в грубом распаде возможности изобразить названный предмет по памяти при полностью сохранной возможности срисовать его. Это оптико-мнестическая афазия, связанная с нарушением совместной работы зрительного и слухового анализаторов (поражение затрагивает еще и затылочную область).

5. Каковы нарушения процессов речевой памяти при поражении третичной зоны коры? Одним из симптомов, возникающих при поражении височно-теменно-затылочных отделов левого полушария, являются выраженные затруднения в нахождении названий предметов: эти дефекты получили название семантической афазии (Хомская) (амнестической афазии – Лурия). Явления семантической афазии, возникающие при поражении височно-теменно-затылочных области левого полушария, существенно отличаются от нарушений слухоречевой памяти при поражениях левой височной доли. Стоит подсказать больному с поражением левой теменно-затылочной области первый звук или первый слог забытого слова, как больной тотчас произносит его без всяких акустико-речевых трудностей. В основе семантической афазии лежат не первичные нарушения слухоречевой памяти, а иные механизмы: 1) Первый механизм такого нарушения номинативной функции речи связан с психологическим анализом процесса нормального припоминания названий. Называя тот или иной предмет, находя его речевое обозначение, мы фактически включаем его в определенную сеть значений, относим данный предмет к некоторой категории. Этот процесс требует сохранности симультанно (одновременно) существующих семантических (смысловых) схем, которые нарушаются при поражении третичной зоны левого полушария. Поэтому припоминание названия предмета у таких больных происходит приблизительно с теми же трудностями, что и припоминание здоровым человеком недостаточно упроченной и не включенной в твердую семантическую систему фамилии.

2) Второй механизм нарушений речевой памяти при поражениях височно-теменно-затылочной области левого полушария – неполноценность зрительных представлений называемого предмета. З атруднения в нахождении названия связаны главным образом с называнием предметов и наблюдаются значительно реже при назывании качеств или действий. Это видно как из времени, которое затрачивается на нахождение слов каждой из этих групп, так и из числа названий предметов, качеств и действий, которые человек может припомнить в течение определенного времени. Так, больные с поражением височно-теменно-затылочных областей коры затрачивают на припоминание прилагательных в среднем 2,5 с, на припоминание глаголов – в среднем 9,3 с, а на припоминание существительных – в среднем 15 с. Больные с семантической афазией не способны к наглядному представлению предмета, они не могут выделить его существенные признаки, поэтому, когда им давалось задание узнать изображение предмета, нарисованное в стилизованном виде, нарисовать или закончить начатое изображение предмета или подробно описать его детали, они оказывались не в состоянии выполнить его.

3) Также действуют и дополнительные патофизиологические механизмы. Известно, что пораженная КГМ находится обычно в аномальном тормозном («фазовом») состоянии, при котором нарушается «закон силы» и слабые раздражители начинают вызывать такие же реакции, как и сильные. В этих условиях хорошо упроченное и доминирующее значение слова перестает отчетливо отделяться от побочных, более слабых связей, и эти побочные связи появляются с той же легкостью, что и нужные значения. В силу этого больной, пытаясь найти слово «больница», может сказать «милиция» (по признаку общего суффикса), или «школа» (по признаку общественного учреждения), или «Красная Армия» (по общему звену: «больница» – «Красный Крест» – «Красная Армия») и т.д., таким образом, появление множества уравненных по вероятности альтернатив делает актуализацию нужного, доминирующего слова чрезвычайно затрудненной.

Замена нужного слова побочным, близким к нему по смысловому, по морфологическому или по фонетическому признаку, называется парафазией (вербальной в первых двух, литеральной в последнем случае); она связана с нейродинамическими нарушениями в работе патологически измененной височно-теменно-затылочной коры.

6. Какова афферентная организация движений? Результатом локального поражения первичных постцентральных (кожнокинестетических) областей мозга является выпадение или снижение чувствительности в соответствующих сегментах тела. Но нормальная кожнокинестетическая афферентация является необходимой основой движения: она придает двигательным импульсам направленность. При поражении постцентральных отделов коры и ее проводящих путей наблюдаются явления своеобразного афферентного пареза, при котором потенциальная сила мышц остается сохранной, но двигательные импульсы теряют четкий, дифференцированный адрес и перестают доходить до нужных мышечных групп. Возможность управлять движениями конечности резко снижается и больной оказывается не в состоянии производить тонкие произвольные движения отдельными мышцами. При сравнении электромиограммы движений сгибания и разгибания у нормального человека и у человека с опухолью постцентральной области мозга, в последнем случае импульсы одновременно «затекают» как в группу агонистов, так и в группу антагонистов, и нужное движение не выполняется.

При поражении вторичных отделов грубые нарушения чувствительности обычно отсутствуют, и на первый план выступают нарушения комплексных форм кожнокинестетической чувствительности, проявляющиеся в невозможности синтеза отдельных ощущений в целые структуры. Этот дефект лежит в основе астереогноза (невозможности узнавать на ощупь предъявляемые предметы). Но нарушения, возникающие при поражении вторичных отделов постцентральных отделов кори, не ограничиваются лишь афферентными (гностическими) расстройствами. Их поражение неизбежно сказывается на протекании двигательных процессов. При поражении вторичных отделов постцентральной коры у больного возникают явления афферентной (кинестетической) апраксии, которые заключаются в том, что рука, не получающая нужных афферентных сигналов, не может выполнить тонкие дифференцированные движения группой мышц. Рука больного с поражением вторичных отделов постцентральной области мозга лишается возможности адекватно приспосабливаться к характеру предмета и превращается в «руку-лопату». Такие нарушения называют также «апраксией позы».

Кинестетическая апраксия может проявиться в нарушении организации движений речевого аппарата, влекущем за собой своеобразные расстройства речи, называемые афферентной (кинестетической) моторной афазией. Основное проявление – невозможность найти положения губ и языка, необходимые для артикуляции соответствующих звуков речи; больные с массивной афферентной моторной афазией не знают, какое положение следует придать языку и губам для произнесения нужных звуков; больные с более стертой формой такого нарушения смешивают близкие (отличающиеся каким-нибудь одним признаком) артикулемы; они заменяют нёбно-язычные артикуляции, произнося «д» вместо «л», или путают близкие губные артикуляции, заменяя «б» или «п» на «м». Смешение звуков, разных по акустическим качествам, но близких по артикуляции, может служить верным опорным признаком для диагностики поражений нижних постцентральных отделов левого полушария.

Вторичное (системное) влияние этого дефекта проявляется в своеобразных нарушениях письма, также состоящих в смешении близких артикулем (типа «л»-«н»-«д») – больные могут написать «хадат» или «ханат» вместо «халат», «енот» или «слон» вместо «стол» и т.д.; такая замена близких по артикуляции звуков отличает их от больных с поражением левой височной области, в письме которых на первый план выступает смешение близких фонем.

7. Какова эфферентная организация движений? К эфферентным механизмам произвольных движений относятся две взаимосвязанные эфферентные системы: пирамидная и экстрапирамидная. Пирамидная система – это основной механизм, реализующий произвольные движения; начинается от моторных клеток Беца, продолжается в виде корково-спинномозгового (пирамидного) тракта, который переходит на противоположную сторону в области пирамид и заканчивается на мотонейронах спинного мозга. Экстрапирамидная система – второй эфферентный механизм реализации произвольных движений и действий. Экстрапирамидной системой называются все двигательные пути, которые не проходят через пирамиды продолговатого мозга. К этой системе относят, прежде всего, подкорковые базальные ядра. Функция этой системы – поддержание мышечного тонуса и создание фона для реализации произвольных движений.

Передняя центральная извилина с развитым V слоем является первичной двигательной зоной и имеет соматотопическое строение. Поражение её отдельных участков вызывает центральный паралич определенных мышц, а раздражение вызывает их сокращение.

Премоторная зона (вторичная) не имеет соматотопического строения и её раздражение, распространяясь на относительно большие территории, вызывает не изолированные сокращения мышц, а комплексные движения.

Премоторные отделы коры являются аппаратом, приспособленным для интеграции двигательных импульсов, и если первичные отделы коры обеспечивают пространственное распределение двигательных импульсов (первый аспект), то премоторные зоны коры, опираясь на первичные, осуществляют превращение отдельных двигательных импульсов в последовательные кинетические мелодии, обеспечивая тем самым второй необходимый аспект организации сложных движений и двигательных навыков.

Поражения премоторных отделов мозга не вызывают ни параличей, ни парезов противоположных конечностей. Их основным симптомом является отчетливое нарушение двигательных навыков. Э то проявляется в том, что у человека меняется почерк, каждый штрих буквы начинает требовать специального усилия, машинистка теряет быстроту и плавность своей работы, музыкант – плавность выполнения мелодий, квалифицированным рабочий оказывается не в состоянии автоматически выполнять серию операций, входящих в привычный двигательный акт. Физиологически дефект выступает в том, что нарушается процесс иннерваций и денерваций и импульсы, ведущие к возникновению движения становятся патологически затянуты. Такие явления называют инертностью двигательных стереотипов.

Если поражение располагается глубоко, то модулирующая функции премоторной коры в отношении нижележащих подкорковых двигательных узлов экстрапирамидной системы устраняется, и начавшийся элемент движения не тормозится вовремя, бесконтрольно продолжаясь. Возникает явление, называемое «зацикливанием» движения или двигательная персеверация (нарушение плавного переключения с одного двигательного звена на другое).

Если поражение располагается в нижних отделах премоторной зоны левого полушария, двигательные персеверации проявляются в речи больного (речевая моторная апраксия), приводя к эфферентной (кинетической) моторной афазии.

В отличие от афферентной (кинестетической) моторной афазии нахождение нужных артикуляций и произношение изолированных речевых звуков не представляет для этих больных заметных трудностей. Нарушения наступают тогда, когда больные переходят от одной артикуляции к другой. Пытаясь произнести слово «муха», больной правильно артикулирует губной согласный, входящий в первый слог «му», но оказывается не в состоянии перейти на следующий заднеязычно-гортанный согласный в слоге «ха», и вместо требуемого слова произносит: «му...м...м...му...ма». Подобные нарушения выступают у больных с поражением зоны Брока не только в устной речи, но и в письме как следствие нарушения плавности перехода от одного компонента слова к другому. Процесс денервации предыдущей атрикулемы и плавного переключения на последующую глубоко нарушается, возникают явления патологической инертности раз возникшей артикуляции.

Для успешного протекания движений необходимо ряд условий. Первым условием является сохранность лобной коры (обеспечивает непосредственное эфферентное звено, программу действия, без которой произвольное осмысленное движение невозможно, обеспечивает протекание движений во времени и контроль за конечным результатом). Вторым условием является сохранность кинестетической иннервации (только постоянное поступление кинестетических импульсов от двигательного аппарата может обеспечить четкие сигналы о положении суставов, состоянии и степени напряжения мышц, обеспечивая четкую адресацию эфферентных импульсов). Третьим условием является постоянная регуляция тонуса мышц и быстрое плавное переключение с одной двигательной иннервации на другую (управление координируемыми движениями требует постоянного изменения тонуса мышц, что обеспечивается экстрапирамидной системой).

Движения человека лишь в редких случаях выполняются одной рукой. Необходимым условием для координированной организации движения обеих рук является сохранность мозолистого тела, обеспечивающего связи премоторных и префронтальных отделов обоих полушарий.

8. Какова регуляция мнестических и интеллектуальных действий? Поражение лобных долей не приводит к первичным нарушениям памяти – хорошо упроченные в прошлом опыте стереотипы могут сохраняться у больных довольно долго. Но существенно страдает другая сторона мнестической деятельности: возможность создавать прочные мотивы запоминания, поддерживать активное напряжение, необходимое для произвольного запоминания, а также возможность переключения от одного комплекса следов к другому. В результате процесс запоминания и воспроизведения материала существенно нарушается. Э то свидетельствует о том, что при поражении лобных долей мозга страдает не первичная основа памяти, а сложная мнестическая деятельность в целом. Особенности нарушения мнестической деятельности при поражении лобных отделов мозга выявляются в простых опытах с заучиванием ряда, состоящего из 8-10 словесных или наглядных элементов. Нормальный испытуемый прочно удерживает данную ему мнестическую задачу, стремится запомнить соответствующий ряд и, если оказывается не в состоянии сделать это сразу, начинает активно заучивать его, с каждым повторением наращивая число воспроизводимых элементов. Больной с поражением лобных долей мозга легко удерживает то число элементов предъявленного ему ряда, которое может запечатлеться непосредственно, без усилий (при ряде из 10 слов непосредственно запечатлеваются 4-5 элементов); однако при дальнейших предъявлениях серии он не увеличивает количества воспроизводимых слов, объем воспроизведения остается на уровне 4-5 элементов.

Аналогичные нарушения отмечаются и в интеллектуальной деятельности, начиная от наиболее простых и наглядных ее форм и кончая сложными видами отвлеченной дискурсивной деятельности. Нарушается программа действий, включенных в состав интеллектуального акта, и больной заменяет подлинную интеллектуальную деятельность серией импульсивно возникающих фрагментарных догадок либо воспроизведением инертных стереотипов.

Для понимания механизмов нарушений проследим процесс рассматривания сложной сюжетной картины И.Е. Репина «Не ждали» здоровым испытуемым и больным с поражением лобных долей. У здорового каждый новый вопрос о содержании картины изменяет направление поисков – меняется траектория движений взора. Так, при вопросе о возрасте изображенных на картине людей взор фиксирует их головы, при вопросе о том, как они одеты – их платье, при вопросе о том, богато или бедно живет семья, – обстановку; при вопросе «сколько лет заключенный, вернувшийся домой, провел в тюрьме?», взор испытуемого активно начинает сравнивать возраст каждого из изображенных на картине лиц. Больной с поражением лобных долей фиксирует какой-то один её пункт и сразу же отвечает на вопрос первой приходящей в голову догадкой. Изменение вопроса не влияет на направление его взора.

Процесс нарушения интеллектуальной деятельности у больных с поражением лобных долей мозга выявляется при решении сравнительно сложных задач. Для того чтобы решить задачу, испытуемый должен предварительно проанализировать элементы условий, составить определенный план решения задачи, выполнить соответствующие этому стратегическому плану операции и сверить полученные результаты с исходными условиями. Именно этот процесс составления и выполнения программы нарушается у больных с поражением лобных отделов мозга. Если задача проста и решается одним действием – «У Оли – 3 яблока, у Кати – 4 яблока. Сколько яблок у обеих?», никаких трудностей в решении задачи не возникает. Если задача относительно сложна и для ее решения нужно составить программу из нескольких последовательных действий, выбрав нужные операции из ряда возможных, ситуация резко изменяется. Прочитав условия задачи, больной оказывается не в состоянии правильно повторить их, обычно опуская самую важную часть задачи – её конечный вопрос или подменяя вопрос инертным воспроизведением одного из элементов условий.

9. Каковы варианты лобного синдрома? В зависимости от локализации поражения в лобной области и его тяжести могут возникать неодинаковые по характеру и степени нарушения психические процессы.

1) Поражение конвекситальных отделов лобной доли вызывают центральные параличи (первичная зона), нарушения организации движений и действий, распад двигательных программ и нарушение контроля над протеканием двигательного поведения человека (вторичная и третичная зоны).

Вторичные и третичные отделы в доминантном полушарии тесно связаны с мозговой организацией речевых процессов и их функциональная дезорганизация приводит к дезорганизации как самой речевой деятельности, так и актов поведения, в регуляции которого активное участие принимает речевая система. Если поражение затрагивает зону Брока, то возникает эфферентная моторная афазия. Если поражение захватывает нижние заднелобные отделы коры премоторной области левого полушария, расположенные около центра Брока, то нарушения проявляются в виде повышенной патологической инертности речевых процессов, в утрате их регулирующей роли и в виде своеобразной инактивности речевых процессов, выражающейся в невозможности развернутого спонтанного речевого высказывания – это своеобразная речевая адинамия (лобная динамическая афазия). В основе этой афазии лежат нарушения сукцессивной организации речевого высказывания: у больных страдает способность дать развернутое речевое высказывание (устное и письменное).

2) Базальные (орбитальные) отделы лобных долейимеют тесные связи с аппаратами ретикулярной формации и лимбической областью мозга. Поражения этих отделов лобной доли наряду с нарушениями обоняния и зрения приводит к отчетливым явлениям общего расторможения и грубого изменения аффективных процессов, принимающие форму бурных аффективных вспышек и грубого изменения характера. Нарушения интеллектуальной деятельности происходит лишь вследствие повышенной расторможенности психических процессов, лишающей больного возможности осуществлять планомерную и организованную интеллектуальную деятельность.

3) Поражения медиальных отделов лобных долей мозга приводят к снижению тонуса коры и к выраженным нарушениям модулирующих влияний лобной коры на неспецифические образования мозга. Снижение тонуса коры приводит к нарушению состояний бодрствования, а иногда к появлению онейроидных состояний (помрачение сознания), характерных для поражения лимбической области мозга. Эти нарушения протекают на фоне снижения критики, т.е. нарушения аппарата акцептора действия (обратной связи), обеспечивающего контроль над протеканием сознательных процессов.

Основной симптом поражения медиальных отделов: нарушение избирательности, селективности психических процессов. Он проявляется в том, что больной теряет четкую ориентировку в окружающем, в своем прошлом, у него возникают бесконтрольные конфабуляции и его сознание оказывается нестойким, а иногда и глубоко нарушенным. Другой стороной этого синдрома являются грубейшие нарушения памяти, что также приводит к явлениям спутанности сознания и конфабуляциям – вымышленным событиям, принимающим форму воспоминаний, которые больной выдает как действительные.